Читать онлайн «Справочник практического врача. Книга 2». Страница 188

КРОНА БОЛЕЗНЬ– неспецифическое заболевание, характеризующееся хроническим трансмуральным воспалением желудочно-кишечного тракта (чаще дистального отдела подвздошной кишки и ободочной кишки) с образованием воспалительных инфильтратов, глубоких продольных язв, осложняющихся перфорациями, наружными или внутренними свищами, кровотечением и другими тяжелыми осложнениями.

Этиология неизвестна. В толстой кишке болезнь Крона проявляется в виде гранулематозного колита. Возникновение очагов гранулематозного воспаления и изъязвления обширных участков толстой кишки приводит к интоксикации, истощающему поносу, кишечному кровотечению, анемии, диспротеинемии, нарушениям электролитного баланса и осложнениям септического характера.

Симптомы, течение. Чаще всего болезнь проявляется поносом в сочетании с болями в животе, повышенной температурой, анорексией, похуданием. При локальных поражениях, чаще всего возникающих в илеоцекальном отделе, характерно общее недомогание, повышение температуры до субфебрильной. При пальпации определяется инфильтрат в правой половине живота. Нередко наблюдается острое начало заболевания, которое сходно по клинике с острым аппендицитом. Иногда правильная диагностика является лишь результатом операции (обнаруживают терминальный илеит или илеоколит). В дальнейшем в этой зоне образуются внутренние или наружные свищи. Более распространены многосегментарные поражения толстой кишки, которые протекают тяжело и напоминают по симптоматике и течению неспецифический язвенный колит, но при гранулематозном колите прямая кишка значительно реже поражается, чем другие отделы толстой. Чаще образуются внутренние и наружные свищи, глубокие анальные трещины. Важное значение для дифференциальной диагностики имеют рентгенологическое исследование, ректоромано– и колоноскопия (продольные язвы-трещины) и биопсия (глубокая плазмолимфоцитарная инфильтрация, саркоидные гранулемы). Внекишечные проявления болезни Крона подразделяются на три основные группы: 1) осложнения, являющиеся следствием острых иммунологических или микробиологических процессов, сопутствующих воспалению кишечника, – эписклерит, артрит, афтозный стоматит, узловатая эритема, гангренозная пиодермия; 2) патологические процессы, связанные с воспалением кишечника, но развивающиеся независимо от него, – сакроилеит, анкилозирующий спондилит, увеит и первичный склерозирующий холангит; 3) осложнения, непосредственно связанные с патологией самого кишечника, представленные почечными поражениями, – гидронефроз, гидроуретер, образование мочевых камней, инфекционные поражения мочевого тракта.

Лечение.Специфическая терапия не известна. Консервативная терапия в основном та же, что и при неспецифическом язвенном колите. Назначают антихолинергические агенты, лоперамид, дифеноксилат, антибиотики широкого спектра действия, метронидазол, сульфасалазин, в тяжелых случаях – глюкокортикостероиды, иммунодепрессанты (азатиоприн, 6-меркаптопурин). При неэффективности его и тяжелых осложнениях (перфорация, кровотечение, токсическая дилатация, кишечная непроходимость) показано хирургическое вмешательство, направленное на удаление пораженных отделов кишки.

Прогнозобычно тяжелый в связи с затяжным прогрессирующим течением. После радикальной операции возможна длительная ремиссия.

ЛИМФАДЕНИТ –воспаление (нередко гнойное) лимфатических узлов. Вызывается чаще стафило– и стрептококками, которые при лимфангите попадают в регионарные лимфатические узлы. Наиболее часто локализуется в паховой области и подмышечной впадине. Иногда в воспалительный процесс вовлекаются не только лимфатические узлы, но и окружающая их рыхлая клетчатка (периаденит). В таких случаях развивается аденофлегмона, которую точнее и правильнее было бы назвать флегмонозным пери– и паралимфаденитом. Острый лимфаденит – предупреждение о том, что распростанение инфекции из первичного очага может привести к генерализации инфекции.

Симптомы, течение. Вследствие сильной боли вынужденное положение конечности, повышение температуры тела. В области расположения воспаленных лимфатических узлов видна разлитая припухлость, а иногда сами увеличенные узлы, цвет кожи обычно без изменений или имеет розоватый оттенок; при пальпации определяется один или несколько увеличенных, болезненных узлов, спаянных с кожей. При нагноении лимфатических узлов наблюдаются обычные признаки абсцесса или флегмоны: гиперемия кожи, флюктуация и др.

Лечение.Вскрытие и санация источника инфекции, антибиотики в соответствии с чувствительностью микрофлоры, покой конечности. При гнойном расплавлении железы – вскрытие гнойника.

Осложнения: при подмышечном лимфадените возможно возникновение субпекторальной флегмоны; сепсис.

ЛИМФАНГИТ– воспаление лимфатических сосудов. Различают поверхностные и глубокие лимфангиты. Чаще наблюдаются на конечностях.

Симптомы, течение. Гиперемированные, болезненные при пальпации полосы, идущие от первичного очага инфекции к регионарным лимфатическим узлам, практически всегда в воспалительный процесс вовлечены и лимфатические узлы. Характерна высокая температура, озноб, в крови – лейкоцитоз.

Диагнозобычно нетруден, сложности возникают при глубоких лимфангитах. Дифференциальный диагнозпроводят с мигрирующим тромбангитом, тромбофлебитом поверхностных вен.

Лечение– вскрытие и санация первичного очага инфекции, покой, возвышенное положение конечности, полуспиртовые влажно-высыхающие повязки и антибиотики в соответствии с чувствительностью флоры. Осложнения– сепсис.

Прогнозв большинстве случаев благоприятный.

МАСТИТ – см. в главе«Акушерство и женские болезни».

МЕГАКОЛОН– гигантизм толстой кишки различного происхождения (болезнь Гиршпрунга, болезнь Шагаса, идиопатический мегаколон и др.).

Этиология.Врожденное недоразвитие или токсическое поражение нервных ганглиев стенки толстой кишки; дистрофические процессы в ЦНС, обусловливающие нарушения моторной деятельности дистальных отделов толстой кишки или ее сегментов; органические сужения просвета кишки. Затрудненное продвижение каловых масс по неперистальтирующей или суженной толстой кишке ведет к резкому расширению и гипертрофии стенки вышерасположенных отделов с последующей декомпенсацией моторной функции и на этом уровне. Замедление пассажа кишечного содержимого, длительный застой его в толстой кишке (стул нередко отсутствует в течение 5–7 дней, а иногда и 30 дней) вызывают интоксикацию, нарушение обменных процессов, задержку развития ребенка или резкое снижение трудоспособности при возникновении мегаколон у взрослых (чаще отмечается в возрасте 20–30 лет).

Симптомы, течение. Длительный запор, увеличение живота, нередко видимые на глаз выбухающие через брюшную стенку раздутые петли толстой кишки, общая слабость, истощение, физическое и умственное недоразвитие (у детей), высокая предрасположенность к другим заболеваниям.

Диагнозставят на основании перечисленных симптомов и результатов рентгенологического исследования (в стационаре). У взрослых мегаколон развивается медленно, нередко без выраженной симптоматики, поэтому в данной стадии заболевания рентгенологическое исследование (ирригоскопия) имеет решающее значение. Для уточнения природы мегаколон необходимы общеклиническое обследование, колоноскопия, определение ректоанального рефлекса, ацетилхолин-эстеразный тест, а иногда и глубокая (трансанальная) биопсия стенки прямой кишки.

Лечение.В ранних стадиях возможна попытка консервативного лечения (очистительные клизмы, диетотерапия, слабительные средства). При выраженной клинической картине лечение хирургическое как у детей, так и у взрослых, причем при аганглиозе (болезнь Гиршпрунга) необходимо удаление всей зоны аганглиоза или гипоганглиоза. Нередко требуется субтотальная резекция толстой кишки.

Прогноззависит от формы и причины мегаколон, правильности метода и объема операции.

МЕДИАСТИНИТ– серозное или гнойное воспаление клетчатки средостения. Возникает при воспалительных заболеваниях или перфорациях органов средостения; лимфадените с абсцедированием, эмпиеме плевры, абсцессе легкого с перфорацией в средостение. В последние годы участились медиастиниты, обусловленные инструментальными перфорациями пищевода, трахеи, бронхов. Инфекция может попасть в средостение и непрямым путем (лимфогенным) при воспалительных изменениях соседних органов: легких, ребер, шеи. Основная локализация воспалительного процесса – верхнее средостение. Основными этиологическими факторами являются инструментальные перфорации и распространение одонтогенных флегмон шеи на клетчатку средостения.