Читать онлайн «Справочник практического врача. Книга 2». Страница 120

Лечениепредполагает воздействие на основное заболевание, послужившее причиной эпилепсии (например, удаление опухоли или абсцесса), устранение провоцирующих факторов, длительное применение антиконвульсантов. Во время припадка помощь направлена на предупреждение травмы и аспирации. Больного укладывают на кровать или пол, по возможности на бок, удаляют все окружающие его острые предметы. Введение диазепама (реланиума, 10 мг в/в) требуется в том случае, когда продолжительность припадка превышает 5 мин.

Профилактическую противосудорожную терапию после первого в жизни больного припадка обычно назначают лишь в том случае, когда велика вероятность повторения припадка (при парциальных припадках, абсансах, миоклонических и атонических припадках, наличии очаговых неврологических симптомов, задержки психического развития, эпилептической активности или фокальных изменений на ЭЭГ, очаговых изменений на КТ или МРТ). При спровоцированных припадках (например, при алкогольной абстиненции, преходящих метаболических расстройствах, интоксикациях, фебрильных припадках, «телевизионных» припадках, вызванных длительным просмотром телепередач или работой за компьютером, лишении сна и т. д.) следует устранить воздействие провоцирующего фактора. После двух припадков антиконвульсант назначают почти всегда, так как вероятность последующих припадков весьма высока.

Выбор препарата зависит от типа припадка. При парциальных и генерализованных тонико-клонических припадках назначают карбамазепин (финлепсин), вальпроевую кислоту (депакин), дифенин или фенобарбитал, при абсансах – этосуксимид или вальпроевую кислоту, при миоклонических припадках – вальпроевую кислоту или клоназепам. При синдроме Леннокса часто назначают вальпроевую кислоту и ламотриджин. Следует стремиться к монотерапии, которая уменьшает вероятность побочного действия, но в рефрактерных случаях прибегают к комбинации препаратов. По возможности нужно избегать, особенно у детей, препаратов с седативным действием (барбитуратов и бензодиазепинов), вызывающих сонливость и когнитивные нарушения. Дозу повышают до уровня, оказывающего достаточный эффект или вызывающего побочное действие (см. табл. 14).Побочные эффекты антиконвульсантов можно разделить на 2 группы: дозозависимые и идиосинкразические. Дозозависимое действие связано с передозировкой препарата и требует снижения дозы. Идиосинкразия обычно возникает в первые недели или месяцы лечения и требует полной отмены препараты. Тератогенный эффект имеет преимущественно идиосинкразический характер, поэтому во время беременности количество принимаемых препаратов следует свести к минимуму. Если на фоне применения антиконвульсантов удалось добиться стойкого прекращения припадков, то иногда, особенно у детей, предпринимают попытку отменить их. При неэффективности медикаментозной терапии, особенно при сложных парциальных припадках, иногда прибегают к хирургическому лечению (височной лобэктомии или резекции других отделов мозга, пересечению мозолистого тела).

При фебрильных припадках фенобарбитал и вальпроевая кислота уменьшают вероятность их повторения, но при неосложненных припадках имеет смысл отказаться от профилактической терапии и прибегать к назна чению бензодиазепинов (диазепам, 0,3 мг/кг каждые 8 ч) внутрь или ректально при повышении температуры или возникновении продромальных нарушений (наряду с обычными мерами, направленными на снижение температуры). Важное значение имеет организация рационального режима труда и отдыха, полноценый сон. Больной должен по возможности вести активный образ жизни (активность – антагонист припадков). Правильная профессиональная ориентация оказывает решающее влияние на качество жизни больных. Больные не должны заниматься деятельностью, связанной с работой на высоте или с огнем, обслуживанием движущихся механизмов, вождением автомобиля. При психозе обычно назначают галоперидол в дозе не превышающей 6 мг/сут. Если психоз связан с дефицитом витаминов В 12и фолиевой кислоты, необходимо введение этих витаминов. При раздражительности и агрессивности показаны карбамазепин, клоназепам и пропранолол.

Эпилептический статус– состояние, при котором эпилептические припадки следуют друг за другом столь часто, что в промежутках между ними больной не приходит в сознание (в отличие от серии припадков) либо одиночный припадок продолжается более 30 мин. Иногда эпилептический статус бывает дебютным проявлением эпилепсии, но самая частая его причина – прекращение приема антиконвульсанта. Статус может быть проявлением опухоли мозга, метаболических расстройств, алкогольной абстиненции, инсульта, менингита или энцефалита, гипоксического повреждения мозга (при остановке кровообращения).

Статус генерализованных тонико-клонических припадков(судорожный эпилептический статус) – неотложное состояние, угрожающее жизни. В течение 20–30 мин компенсаторные механизмы защищают нейроны от повреждения, в течение следующих 30 мин эффективность компенсаторных механизмов снижается, и, наконец, если статус продолжается более 60 мин, повреждение нейронов становится практически неизбежным. Асимметричное начало припадков или асимметричные судороги чаще указывают на очаговое поражение мозга, но могут наблюдаться и при метаболических расстройствах. При неполном подавлении судорог может возникать фрустированная форма статуса, когда на фоне сопора или комы наблюдаются не бурные судороги, а подергивания век, лица, нижней челюсти, глаз, конечностей.

Осложнением статуса могут быть дыхательные расстройства (апноэ, нейрогенный отек легких, аспирационная пневмония), гемодинамические нарушения (артериальная гипертензия, нарушение ритма сердца, остановка кровообращения), гипертермия, рвота, метаболические расстройства (гиперкалиемия, гипергликемия или гипогликемия). Возможны переломы, в том числе позвонков, рабдомиолиз, почечная недостаточность, диссеминированное внутрисосудистое свертывание, тромбоз глубоких вен голени. Дополнительное повреждение мозга может быть следствием отека и внутричерепной гипертензии, гипоксии, гипертермии, тромбоза корковых вен и т. д.

Эпилептический статус требует экстренной поддерживающей и специфической терапии, которая должна проводиться по определенному плану. Прежде всего, необходимо поддержать дыхание и кровообращение, восстановить проходимость дыхательных путей, удалить слизь из полости рта и глотки, извлечь съемные зубные протезы, ввести воздуховод, дать кислород с помощью маски. Голову во избежание аспирации следует повернуть на бок. При угнетении дыхания необходимы интубация и ИВЛ. Важно предупредить травматизацию головы и туловища во время судорог. Следует взять кровь для клинического и биохимического исследования (клинического анализа крови и исследования содержания электролитов, мочевины, трансаминаз, кальция, магния, глюкозы, алкоголя). Для купирования эпилептической активности чаще всего прибегают к в/в введению диазепама (реланиума), 10–20 мг на 20–40 %-ной глюкозе в течение 1–2 мин. Одновременно, учитывая, что одной из возможных причин статуса может быть гипогликемия, нужно ввести еще 40 мл 40 %-ной глюкозы и 2 мл 6%-ного раствора витамина В 1. В отсутствие эффекта введение диазепама в той же дозе можно повторить через 5-10 мин. Основное осложнение при введении диазепама – угнетение дыхания. Внутримышечное введение диазепама неэффективно (!). После купирования статуса диазепамом необходимо как можно быстрее ввести один из основных антиконвульсантов с более длительным действием. Одновременно необходимо принять меры по снижению температуры, поддержанию АД (после первоначальной артериальной гипертензии АД может падать, что требует введения жидкости и кардиотонических средств).

При неэффективности перечисленных мер на догоспитальном этапе допускается в/м введение барбитуратов (1 г гексенала или тиопентала натрия разводится в 10 мл изотонического раствора и вводится в/м из расчета 1 мл на 10 кг массы тела), в/в введение 10 мл 20 %-ного раствора оксибутирата натрия (1–2 мл в мин в общей дозе – 250 мг/кг), наркоз закисью азота в смеси с кислородом (2: 1), ректальное введение паральдегида (0,1–0,2 мл/кг). В условиях блока интенсивной терапии возможно в/в введение барбитуратов. Предварительно желательно наладить мониторинг ЭКГ и ЭЭГ и интубировать больного. Вначале вводят 10 мл 1%-ного раствора гексенала или тиопентала в течение 1–2 мин, следя за АД, ЧСС, дыханием. Если резких изменений не выявляется, то медленное в/в введение продолжается. Общая доза не должна превышать 60–80 мл 1%-ного раствора. Альтернативой барбитуратам могут служить мидазолам (вначале в/в вводят 0,2 мг/кг, затем 0,1–1,0 мг/кг/ч), хлорметиазол (геминеврин) по 40-100 мл 0,8 %-ного раствора в течение 3–5 мин, затем капельно – до 500 мл в течение 6-12 ч, лидокаин (2–3 мг/кг), предион (0,5 г в течение 2–4 мин в крупную вену) или пропофол (1–2 мг/кг, затем 3-10 мг/кг/ч).