Читать онлайн «Справочник практического врача. Книга 2». Страница 103

Лечение.При раннем назначении (в первые дни болезни) кортикостероиды могут улучшить исход. Назначают преднизолон, 60–80 мг/сут внутрь в течение 5-10 дней с последующей быстрой отменой, в тяжелых случаях – метилпреднизолон, 1–2 г/сут в течение 3–5 дней. Одновременно в/в капельно вводят реополиглюкин и пентоксифиллин (трентал). При неполном закрытии и сухости глаза – ношение защитных очков, закапывание увлажняющих капель (визина), на ночь – повязка и закладывание глазной мази. С конца первой недели – гимнастика мимических мышц, лейкопластырное вытяжение, парафиновые аппликации, со второй недели – точечный массаж и рефлексотерапия. Через 12 мес при отсутствии восстановления или неполном восстановлении – реконструктивные операции. При контрактуре применяют массаж с разминанием локальных мышечных узелков, постизометрическую релаксацию, инъекции ботулотоксина.

Прогноз. При параличе Белла в 80 % случаев – полное спонтанное восстановление, лишь у 3 % больных восстановления не происходит. Прогноззависит от глубины повреждения нервных волокон. При повреждении миелиновой оболочки можно ожидать восстановления в течение 3–6 нед, при повреждении аксонов регенерация нерва может потребовать 3–6 мес. В последнем случае восстановление может быть неполным и резко возрастает вероятность осложнений – синкинезий, контрактуры, синдрома «крокодиловых слез».

НЕЙРОСИФИЛИС.Возбудитель сифилиса Treponema pallidum проникает в ЦНС уже в ранней стадии заболевания, но клинически явное поражение нервной системы, как правило, возникает через много лет после инфицирования.

Латентный нейросифилиспроявляется только воспалительными изменениями в цереброспинальной жидкости (лимфоцитарным плеоцитозом, увеличением содержания белка). Клинически неврологические нарушения отсутствуют. Выявляется в первые несколько лет после инфицирования. В отсутствие лечения может трансформироваться в клинически явный нейросифилис.

Острый сифилитический менингитпроявляется в первые 2 года после инфицирования головной болью, тошнотой, рвотой, менингеальными знаками. Нередко вовлекаются черепные нервы (зрительный, глазодвигательный, лицевой, слуховой). Иногда развивается гидроцефалия, сопровождающаяся внутричерепной гипертензией и появлением застойных дисков зрительных нервов. При исследовании цереброспинальной жидкости выявляют лимфоцитарный плеоцитоз, повышение содержания белка, иногда снижение уровня глюкозы. При применении пенициллина симптоматика регрессирует в те-чение нескольких дней или недель, но симптомы поражения черепных нервов, в частности глухота могут быть стойкими.

Менинговаскулярный сифилиспроявляется спустя 5-10 лет после инфицирования и связан с развитием сифилитического артериита, вызывающего сужение крупных артерий, а также локальное сужение или расширение мелких артерий. Проявляется клиникой ишемического, реже геморрагического инсульта. Нередко присутствуют менингеальные симптомы. Лечениепенициллином предотвращает прогрессирование и способно вызвать регресс симптоматики, но у части больных формируется резидуальный дефект.

Прогрессивный паралич– позднее проявление нейросифилиса, обычно возникающее спустя 10–20 лет после инфицирования. Представляет собой энцефалитическую форму нейросифилиса, связанную с непосредственным проникновением трепонем в вещество мозга. Проявляется медленно нарастающим слабоумием, дизартрией, нарушением зрачковой иннервации, пирамидными нарушениями, недержанием мочи, эпилептическими припадками. В отсутствие лечения в течение нескольких месяцев или лет – летальный исход. Пенициллин приостанавливает прогрессирование заболевания, но редко позволяет добиться обратного развития симптомов.

Спинная сухоткавозникает через 15–20 лет после инфицирования. В ее основе лежит воспалительная инфильтрация и дегенерация задних корешков в зоне их вхождения в спинной мозг. Характерные проявления – нарушение глубокой чувствительности с выпадением глубоких рефлексов и сенситивной атаксией, стреляющие или пронизывающие боли в ногах, вегетативная дисфункция, в том числе нарушения мочеиспускания, синдром Аргайла Робертсона (узкие, неправильной формы зрачки, не реагирующие на свет, но реагирующие на аккомодацию и конвергенцию), атрофия зрительного нерва и трофические нарушения, включая деформацию суставов нижних конечностей (нейрогенная артропатия, или сустав Шарко). В цереброспинальной жидкости – воспалительные изменения, но в части случаев состав жидкости нормален даже у нелеченых больных. В отсутствие лечения заболевание медленно прогрессирует. Пенициллин приостанавливает прогрессирование заболевания, но редко вызывает клиническое улучшение.

Диагноз.Ведущий метод диагностики – серологический, основан на использовании нетрепонемных тестов (например, реакции Вассермана или комплекса серологических реакций) и более надежных трепонемных тестов (например, реакции иммунофлуоресценции). Нетрепонемные тесты становятся положительными через 5–6 нед после инфицирования. Они могут быть ложно положительными (например, при вирусных инфекциях, туберкулезе, лептоспирозе, бактериальном эндокардите, диффузных болезнях соединительной ткани, хронических заболеваниях печени) и ложноотрицательными. Реакция Вассермана и ее аналоги становятся отрицательными при успешном лечении. Реакция иммунофлуоресценции (РИФ) становится положительной через 3–4 нед после инфицирования и остается положительной в течение всей оставшейся жизни, даже при успешной антибактериальной терапии. Диагностика нейросифилиса требует наличия 3 критериев: 1) положительных нетрепонемных и/или трепонемных реакций в сыворотке; 2) неврологических синдромов, характерных для нейросифилиса; 3) изменений цереброспинальной жидкости (положительная реакция Вассермана и/или воспалительные изменения плюс положительная РИФ).

Лечениепредусматривает в/в введение высоких доз пенициллина (до 24 млн ЕД/сут) в течение 14 дней. В/м введение бициллина не позволяет достичь терапевтической концентрации в цереброспинальной жидкости. В первые 24 ч после начала лечения может возникать реакция Яриша – Герцгеймера, проявляющаяся острой лихорадкой, ознобом, тахикардией, тошнотой, головной болью, миалгиями. Эти симптомы можно уменьшить с помощью кортикостероидов. При аллергии к пенициллину применяют тетрациклины или цефалоспорины.

ОБМОРОК(синоним – синкопальное состояние) – внезапная кратковременная потеря сознания, вызванная недостаточным снабжением головного мозга кислородом или глюкозой, обычно вследствие ограничения притока крови к мозгу. Ведущим фактором является снижение АД до уровня, при котором ауторегуляторные механизмы мозгового кровообращения не могут обеспечить достаточное кровоснабжение мозга. Выделяют 3 основных патогенетических звена развития обморока: 1) уменьшение периферического сосудистого сопротивления при системной вазодилатации; 2) уменьшение сердечного выброса; 3) уменьшение содержания в крови кислорода.

Симптомы, течение. Обморок начинается с чувства дурноты, звона в ушах; затем следует потеря сознания. Больной медленно падает («оседает»), отмечается резкая бледность кожных покровов. Пульс малый либо вовсе не определяется. АД снижено, дыхание поверхностное. Длительность потери сознания 10–30 с. Недержание мочи наблюдается редко. Остановки дыхания не происходит. Иногда возможны единичные миоклонические подергивания (судорожный обморок). В большинстве случаев обморок возникает в вертикальном положении, но быстро, в течение нескольких секунд, возвращается в горизонтальном, как только увеличивается приток крови к мозгу. После обморока некоторое время сохраняется общая слабость, тошнота.

Самый частый вариант обморока – вазодепрессорный (вазовагальный, нейрокардиогенный), связанный с конституциональной склонностью к парасимпатическим (вагусным) реакциям; провоцируется отрицательными эмоциями и болью, духотой, видом крови, длительным стоянием, резким переходом из горизонтального положения в вертикальное.

Обмороки во время мочеиспускания обычно развиваются у пожилых мужчин в ночное время. В их происхождении имеет значение ортостатический компонент, расширение кожных сосудов в теплой постели, но главным образом рефлекторная активация блуждающего нерва и торможение симпатической системы в момент мочеиспускания. При обмороке, связанном с дефекацией, важную роль играет также натуживание, вызывающее повышение внутригрудного давления и уменьшение венозного возврата. Сходный механизм лежит в основе кашлевого обморока у больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких при пароксизме длительного кашля.