Читать онлайн «Полный медицинский справочник фельдшера». Страница 157

Желудочный сок – продукт внешнесекреторной и экскреторной деятельности желез желудка, имеет сложный неорганический (вода, соляная кислота, хлориды, сульфаты, фосфаты, бикарбонаты, аммиак, натрий, калий, кальций, магний, водород) и органический (представлен веществами белковой и небелковой природы) состав, отличаясь от других пищеварительных секретов выраженной кислой реакцией, особенностями ферментов и высокомолекулярных соединений. Объем и состав его варьируют в зависимости от соотношения нервных и гуморальных факторов, вида и силы раздражителя, видовых и возрастных особенностей, давления в полости желудка.

В сутки у человека выделяется около 2–2,5 л сока – бесцветной жидкости (относительная плотность 1,002-1,007) без запаха. Его цвет и свойства меняются от присутствия слюны, желчи, крови, панкреатического и кишечного соков. При низкой кислотности и нарушении эвакуации он может приобрести запах за счет остатков забродившей пищи. Желудочный сок обладает выраженным бактерицидным и бактериостатическим свойствами, в происхождении которых ведущее значение имеет соляная кислота (HCl). Отличается также зависимость степени бактерицидности нейтрального или слабощелочного сока от интенсивности желудочного лейкопедеза. Основным энзиматическим процессом в полости желудка является начальный гидролиз белков.

В клинической практике чаще всего проводятся лабораторные диагностические исследования желудочного содержимого с определением в нем:

1) показателей кислотной секреции и активности ферментов;

2) показателей цитопротекции;

3) микробной флоры желудка.

Методы желудочного зондирования

Методы функционального исследования секреции желудка можно разделить на две группы:

I. Зондовые:

1) аспирационный, фракционный;

2) внутрижелудочной перфузии;

3) внутрижелудочного титрования;

4) внутрижелудочной рН-метрии.

II. Беззондовые:

1) проба с метиленовым синим (проба Сали);

2) исследования с применением ионообменных смол;

3) ацидотест;

4) определение уропепсина;

5) метод радиотелеметрии;

6) определение секреции с помощью индикатора конго красного;

7) тест с азуром А;

8) определение сывороточных пепсиногенов I группы.

Беззондовые методы в настоящее время применяются редко, поскольку существуют более информативные, безопасные и простые методы, такие как аспирационный, фракционный с пентагастриновой стимуляцией и внутрижелудочной рН-метрии.

Исследования кислотопродуцирующей функции желудка в клинике стали возможны после предложения для зондирования желудка специального зонда и стимуляторов секреции соляной кислоты. Первоначально предлагались энтеральные пробные завтраки:

1) мясной бульон;

2) капустный сок;

3) раствор кофеина и т. д.

Однако получаемые различными исследователями результаты значительно отличались друг от друга, что в конечном итоге заставило отказаться от применения этих пробных завтраков. Было открыто стимулирующее действие гистамина на секреторную функцию желудка. В настоящее время в клинической практике широко распространены субмаксимальный гистаминовый тест (0,008 мг/кг гистамина гидрохлорида подкожно) и более информативный максимальный гистаминовый тест (0,025 мг/кг гистамина гидрохлорида подкожно). Недостатком гистамина является возможность возникновения побочных эффектов (сосудистых реакций).

Максимальная секреторная реакция желудка отмечается и при подкожном введении 6 мкг/кг С-концевого тетрапептида гастрина-пентагастрина, который практически не вызывает побочных реакций.

Аспирационный фракционный метод зондирования желудка

Фракционное аспирационное исследование секреции желудка в настоящее время проводится практически однотипно во всех клинических лабораториях и ориентировано на интегральный показатель – выработку соляной кислоты в единицу времени с учетом объема секреции.

Принцип зондирования

Получение чистого желудочного секрета путем активной аспирации на различных этапах секреторной деятельности желудка.

Оборудование

Тонкий зонд (полая резиновая трубка диаметром 4–5 мм, длиной около 1,5 м с метками на расстоянии 50–55 см и 70–75 см от слепого конца зонда).

Пробирки.

Штативы для пробирок.

Лоток.

Воронка.

Шприц вместимостью 20 мл, или водоструйный насос стандартной конструкции, или аспирационный вакуум-отсос.

Один из активных стимуляторов желудочной секреции.

Ход зондирования

Зондирование лучше проводить в специальном помещении. Перед исследованием секреторной функции желудка необходимо отменить медикаментозные препараты не менее чем за 24 ч до исследования и проводить его обычно утром после 14-часового голодания. Конец тонкого зонда помещают в глубине глотки на корень языка и предлагают сделать несколько неторопливых глотательных движений, благодаря чему зонд продвигается по пищеводу. Введение зонда до первой метки свидетельствует о том, что внутренний конец его находится в области дна желудка, а продвижение зонда до второй метки указывает на то, что он достиг привратника желудка. Необходимым условием полного извлечения желудочного содержимого является введение зонда на глубину, рассчитанную следующим образом: рост пациента в сантиметрах минус 100.

После введения зонда полностью извлекают содержимое желудка натощак, что составляет отдельную порцию для исследования. Затем в течение часа собирают секрет желудка, выделяющийся в результате стимулирующего влияния зонда и аспирации – базальная секреция (basal acid output,или ВАО). Потом начинают активную стимуляцию работы слизистой оболочки желудка введением энтерального или парентерального стимулятора, после чего желудочный сок собирают также в течение часа – стимулированная, или максимальная секреция (maximal acid output,или МАО). Аспирацию базального и стимулированного сока проводят в течение каждых 15 мин первого и второго часа зондирования. Таким образом, за каждый час получают 4 порции желудочного сока, которые составляют так называемое часовое напряжение соответствующего периода желудочной секреции. Полученные порции желудочного сока подвергают физико-химическому исследованию. Всего исследуют 9 порций: порция, полученная натощак, затем 4 порции в течение каждых 15 мин первого часа зондирования и 4 порции в течение второго часа зондирования.

Исследование желудочного сока включает определение физических свойств, химическое и микроскопическое исследование.

Физические свойства

Количество

Измеряют каждую порцию желудочного сока и высчитывают его объем во все фазы секреторного цикла. Объем сока натощак не должен превышать 50 мл, в условиях базальной секреции объем сока за час может быть 50-100 мл, в фазе стимулированной секреции в ответ на пищевой раздражитель 50-110 мл, на субмаксимальную стимуляцию гистамином 100–140 мл. Часовой объем желудочного сока в ответ на стимуляцию с применением максимальных доз гистамина по Кею составляет 180–220 мл.

Запах

У нормального желудочного содержимого запах отсутствует либо слегка кисловатый. При снижении содержания соляной кислоты или полном ее отсутствии желудочное содержимое приобретает своеобразный запах масляной, молочной или уксусной кислоты за счет образующихся продуктов брожения. Если в желудке развиваются гнилостные процессы вследствие гниения белка или распада раковой опухоли, желудочный сок приобретает гнилостный запах. Гнилостный запах может свидетельствовать и о нарушении эвакуации из желудка.

Цвет

Нормальное желудочное содержимое бесцветно. В присутствии желчи при ахилии оно имеет желтый цвет, при наличии соляной кислоты – зеленый за счет того, что в кислой среде билирубин желчи окисляется в биливердин. Изменяется окраска желудочного содержимого и в присутствии крови. Под влиянием соляной кислоты гемоглобин крови превращается в солянокислый гематин, придавая желудочному содержимому более или менее интенсивную коричневую окраску. При отсутствии в желудочном содержимом соляной кислоты цвет его при примеси крови красный. Интенсивность окраски зависит от степени кровотечения.

Слизь

В норме присутствует в желудочном соке в небольшом количестве. Увеличение содержания слизи наблюдается при гастрите и других поражениях слизистой оболочки желудка. Слизь, плавающая на поверхности желудочного сока, представляет собой слюну, мокроту либо содержимое носовой части глотки, она насыщена воздухом, легкая, в виде грубых хлопьев и комков, диагностического значения не имеет.

Примеси

Химическое исследование Химическое исследование желудочного содержимого дает возможность получить представление о кислото-, ферменто-, белковообразующей и других функциях желудка.