Читать онлайн «Справочник практического врача. Книга 1». Страница 42

В отличие от них MP-изображение различных тканей определяется не разной плотностью, а целым комплексом физических и химических характеристик тканей, включая размеры молекул, агрегатное состояние вещества и др. Поэтому МРТ позволяет выявить изменения, которые не визуализируются при УЗИ и КТ. Контрастом при МРТ можно управлять, ставя его в зависимость то от одного, то от другого параметра. Фактически MP-изображение – это несколько видов изображений с отличающимся контрастом, полученных в разных режимах: если в одном из них ткань выглядит темной, то в другом может дать яркий сигнал. Сравнение изображений с различным типом контраста позволяет уточнить наличие и характер патологических изменений. По яркостному выражению контраста MP-изображение существенно отличается от рентгеновского и КТизображений: обызвествленные образования выглядят не светлыми, а так же, как воздух, темными, а жировая ткань в одном из режимов МРТ выглядит яркой. МРТ специфичнее КТ в опознавании кровотока, излившейся крови, начиная с 3-4-го дня; фиброзной ткани, меланом и др., но уступает ей в выявлении обызвествлений и костной ткани.

Важное преимущество МРТ – свободный выбор ориентации слоев (мультипланарность), что облегчает анатомическую ориентировку, обеспечивает отображение патологических изменений в оптимальной плоскости и точное определение границ анатомических и патологических образований при любой их пространственной ориентации. Эти возможности еще возрастают при использовании трехмерных реконструкций МР-изображений. Отсутствие артефактов от костей, нередко перекрывающих мягкотанные контрасты при КТ, позволяет без помех визуализировать поражения спинного и базальных отделов головного мозга. Диагностические возможности МРТ расширяются благодаря внутривенному контрастированию с помощью специальных (очень дорогих) КС, содержащих парамагнитные атомы гадолиния, которые усиливают MP-сигнал многих патологических тканей.

Важным достоинством МРТ является возможность визуализировать без искусственного контрастирования субарахноидальное пространство головного мозга (МР-цистернография), спинного мозга (МР-миелография), мочевыводящих путей (МР-урография), системы желчных и панкреатического протоков (МР-холангиопанкреатография) и заменить соответствующие контрастные и в том числе инвазивные исследования.

Особенности MP-сигнала движущихся частиц крови по сравнению с неподвижными окружающими тканями позволяют отличить кровоток в сосудах от таких тканей без искусственного контрастирования. На этой основе специальные ангиопрограммы обеспечивают отображение кровотока с отличным контрастом, сходным с рентгеновской АГ (магнитно-резонансная ангиография – МРА). Более информативна и шире используется МРА с внутривенным контрастированием (КМРА).

При МРТ нет ионизирующего излучения и радиационной вредности. Для подавляющего большинства пациентов метод не представляет опасности. Однако МРТ противопоказана: пациентам с установленным водителем ритма или с внутриглазничными, внутричерепными и внутрипозвоночными ферромагнитными инородными телами и с сосудистыми клипсами из ферромагнитных материалов (абсолютное противопоказание); реанимационным больным из-за воздействия магнитных полей MP-томографов на системы жизнеобеспечения (оно минимально в случае низкопольных MP-томографов); пациентам с клаустрофобией (составляют примерно 1 %), хотя она нередко уступает седативным средствам (реланиум); женщинам в I триместре беременности.

МРТ остается наименее доступным методом визуализации из-за очень высокой стоимости аппаратуры. С повышением интенсивности используемого магнитного поля увеличиваются возможности томографов и улучшается качество изображений, но одновременно растут закупочная цена и с переходом к магнитному полю средней и высокой интенсивности – также эксплуатационные расходы.

Главные применения МРТ: диагностика болезней головного и спинного мозга (для последнего МРТ – единственный неинвазивный метод визуализации), органов малого таза, костномозговых поражений, суставов и мягких тканей опорно-двигательной системы. В этих областях в 80–90 % случаев эффективны MP-томографы с низкой интенсивностью магнитного поля, которые в 2 раза дешевле и экономичнее в эксплуатации. Однако на большинстве томографов исследования невозможны при задержке дыхания. Это порождает артефакты от дыхательных и других движений и ограничивает применение МРТ в распознавании болезней органов брюшной полости, средостения и особенно сердца, а также МРА и функциональных МРисследований, требующих быстродействия. MP-томографы высокого класса необходимы также для визуализации мелких деталей, например при исследованиях гипофиза. МРТ в реальном времени, используемая для контроля за интервенционными процедурами и некоторых функциональных исследований, пока еще достигается ценой сниженного пространственного разрешения.

Магнитно-резонансная спектроскопия (МРС) определение in vivo химического состава того или иного объема тканей и концентрации в нем различных метаболитов по радиочастотному спектру, полученному с помощью ядерно-магнитного резонанса. Осуществима только на очень дорогих МРтомографах с силой магнитного поля от 1,5 Т. Информация представлена в виде частотных спектров, которые могут быть преобразованы в карты метаболизма, отображающие концентрации некоторых метаболитов в анатомическом срезе органа. Имеются данные о возможности использовать метод в дифференциальной диагностике патологических образований головного мозга и других органов.

Радионуклидная визуализация основана на использовании ионизирующего излучения, испускаемого нестабильными атомными ядрами – радионуклидами. Введенные в организм радионуклиды подвергаются радиоактивному распаду с излучением гамма-квантов, обладающих различной энерией. Применение короткоживущих радионуклидов – технеция 99mТс (период полураспада – 6 ч) или индия (113mIn) делает процедуру практически радиационно безопасной, позволяя в десятки раз снизить лучевую нагрузку на пациента. В клинической практике часто используют также галлий – 67Ga, таллий – 201Тl, ксенон – 133Хе, йод – 123I и др. Для радионуклидной визуализации применяют радиофармакологические препараты (РФП) – меченные этими радионуклидами метаболически активные соединения (молекулы-носители). Благодаря свойствам радионуклидов или молекулносителей РФП включаются в специфические для каждого из них метаболические процессы, что определяет их объемное распределение в организме с концентрацией в определенных органах и образованием очагов гиперфиксации. Это распределение РФП в тканях тела отображается посредством регистрации их гамма-излучения.

Измерения радиоактивности с построением графиков ее в зависимости от времени (радиография) используют, например, для оценки сократительной функции левого желудочка сердца (радиовентрикулография), функции почек (радиоренография) и т. д.

Наиболее распространенный метод радионуклидной визуализации – сцинтиграфия с помощью сцинтилляционных гамма-камер, которые регистрируют гамма-излучение введенных в организм пациента РФП и отображают на экране монитора их объемное распределение в теле. Используют однократное изображение (статический режим) или серию последовательных изображений в различные моменты времени (динамический режим).

Сцинтиграфия – наиболее дешевый метод исследований перфузии, которые проводятся в ранние сроки после введения РФП, пока он не покинул микроциркуляторное русло. Они используются в диагностике эмболий легочной артерии (с внутривенным введением меченых макроагрегатов альбумина сыворотки человека), показывая в 1/3 случаев локальный дефект перфузии легких при нормальной вентиляции, ишемии миокарда.

Оценку перераспределения РФП между нормальными и патологически измененными тканями выполняют при визуализации костей через 3–4 ч, а для РФП, содержащих 67Ga или 123I, – через 24 или 48 ч. Отображение патологических изменений основано на разнице концентраций РФП между нормальными тканями и тканями с патологически измененными функциями. Если РФП накапливается в какой-либо ткани, то патологические очаги, не содержащие этой ткани, выглядят как дефекты накопления («холодные» очаги). Например, для визуализации печени используют захват коллоидной серы купферовскими клетками, тогда как метастатические очаги, не содержащие этих клеток, выглядят как «холодные». Наоборот, препараты, меченные 99mТс, фиксируются в патологических очагах в печени (очаги гиперфиксации, или «горячие»), Сцинтиграфия значительно уступает другим методам визуализации в изображении морфологических деталей, а послойным – также в выявлении очаговых изменений в паренхиматозных органах. Однако ни один из них не способен конкурировать с ней в отображении специфических метаболических изменений.