Читать онлайн «Справочник практического врача. Книга 1». Страница 245

В случае тяжелого отравления наблюдают бледность кожи, температура тела снижается, происходит постепенное угнетение сознания. Дыхание неглубокое, учащенное. Пульс становится редким, систолическое АД увеличивается до 190–200 мм рт. ст. При аускультации сердца выявляют III тон на верхушке, акцент II тона на аорте. Прогностически неблагоприятным признаком считают снижение АД и остро развившуюся брадикардию. Прием очень высоких доз психостимуляторов может вызвать судороги, коллапс, кому и смерть; причиной смерти могут стать кровоизлияние в головной мозг, отек мозга, инфаркт миокарда, отек легких, судорожный синдром.

Острое отравление эфедроном характеризуется развитием делирия с двигательным возбуждением.

При приеме «экстази» внутрь часто возникает неукротимая рвота, которая может обусловить у предрасположенных лиц разрыв буллы легких и развитие пневмоторакса; возможно также развитие ишемии миокарда, однако болевой синдром обычно замаскирован центральным действием ядов.

Некоторые синтетические амфетамины даже при однократном введении сверхвысоких доз в вену вызывают особое состояние, при котором больной находится в сознании, но не может двигаться и говорить.

Диагноз устанавливают на основании анамнеза, двигательного и психического возбуждения, клинической картины отравления (мидриаз, артериальная гипертензия, тахикардия, одышка, гипертермия, судорожный синдром, признаки обезвоживания). Диагноз подтверждают с помощью иммунохроматографического экспресс-теста на наличие амфетаминов и производных эфедрина в моче. Дифференциальный диагноз проводят с отравлениями антипсихотическими нейролептиками, а также с состояниями тревожного возбуждения при гипоксии, гипогликемии, тиреотоксикозе, феохромоцитоме, инфекционных заболеваниях, абстинентном синдроме любой этиологии, психических заболеваниях.

Лечение отравления начинают с в/в введения диазепама в дозе – 10 мг – 2 мл 0,5 %-ного раствора (при необходимости повторно). В целях снижения АД применяют нифедипин (коринфар по 10–20 мг под язык), при неэффективности используют клофелин (0,1 мг в/в медленно в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида). При возникновении желудочковых нарушений ритма в/в медленно вводят 80-120 мг лидокаина, затем 40–60 мг препарата вводят каждые 5 мин до купирования аритмии. При отсутствии лидокаина или при его неэффективности в/в очень медленно вводят 6–8 мл 25 %-ного раствора магния сульфат (1,5–2 г) в 20 мл 5%-ного раствора глюкозы или физраствора. После стабилизации АД и других показателей гемодинамики проводят промывание желудка, вводят активированный уголь, дают солевое слабительное (рвоту не вызывают). При гипертермии показаны влажные обертывания, обтирания и обдувания. Проводят коррекцию обезвоживания и водно-электролитных нарушений, возникающих при длительном периоде двигательной активности (например, при употреблении «экстази» в танцклубах). При нарушениях мозгового кровообращения, чаще возникающих при отравлениях амфетаминами, в/в капельно вводят 30 мг (120 мг/сут) нимодипина на 5 %-ном растворе глюкозы или 0,9 %-ном растворе хлорида натрия и сермион (по 2 мг в 20 мл изотонического раствора хлорида натрия в/в струйно, затем – в поддерживающей дозе – 2–4 мг в 400 мл того же растворителя в/в капельно), в каждый носовой ход вводят по 3 капли 1 %-ного семакса, пациентам, находящимся в сознании, дают рассосать под язык 10 таблеток по 0,1 г (всего – 1 г) глицина.

При отравлении эфедроном вводят галантамин или аминостигмин в/в каждые 2 ч по 4–8 мл 0,5 %-ного раствора. Наркоманы вводят эфедрон в/в, поэтому промывание желудка не показано. Для ускорения выведения яда проводят гемодилюцию и форсированный диурез с обязательным добавлением растворов калия.

В стационаре продолжают начатое на догоспитальном этапе лечение (форсированный диурез, гемодилюцию, симптоматическую терапию), проводят мониторирование сердечного ритма и уровня АД. После первичного улучшения состояния больного возможен рецидив симптоматики, особенно если психостимуляторы (например, амфетамины) были введены во влагалище или прямую кишку.

К салицилатам и содержащим их препаратам относятся ацетилсалициловая кислота (аспирин, аскофен, асфен, алка-зельтер, анацин, экседрин, цитрамон и др.) и салицилат натрия. Отравление этими препаратами происходит случайно, или при бесконтрольном приеме препаратов с лечебной целью, или, крайне редко, при попытке самоубийства. Частота употребления салицилатов (а соответственно, и частота отравления ими) значительно уменьшилась в связи с широким внедрением в практику парацетамола. Токсические эффекты возникают при использовании этих средств в дозе 150 мг/кг и более (обычно – более 14 таблеток по 0,5 г). Избирательное токсическое действие салицилатов – психотропное и гематотоксическое (антикоагулянтное). Увеличение чувствительности дыхательного центра к гипоксии и гиперкапнии под влиянием салицилатов приводит к увеличению частоты и глубины дыхания.

Симптомы, течение. Выделяют три степени тяжести отравления салицилатами, а также раннюю и позднюю фазы интоксикации (в первом случае выявляют начальные признаки отравления и дыхательный алкалоз, во втором – угнетение сознания и метаболический ацидоз).

При отравлении легкой степени тяжести через 3–6 ч после приема токсических доз салицилатов появляются вялость, головокружение, шум в ушах, ослабление слуха, ухудшение зрения, беспокойство, иногда – эйфория. Уровень салицилатов в плазме крови обычно составляет 500–700 мкг/л.

При отравлении средней степени тяжести возникают боль и жжение по ходу пищевода и в подложечной области, тошнота, повторная рвота (следствие раздражения слизистой оболочки желудка и возбуждения центра блуждающего нерва в продолговатом мозге), диарея. Возбуждение дыхательного центра вызывает одышку с шумным и учащенным дыханием до 50 вдохов в 1 мин. Нарушение свертываемости крови обусловливает носовые, желудочно-кишечные и маточные кровотечения, возникновение подкожных геморрагий. Развивается сначала дыхательный алкалоз, затем, в поздней фазе, – метаболический ацидоз. Следствием образования метгемоглобина и замещения им гемоглобина крови становится нарастание гипоксии. Развивается гипокалиемия. Сознание становится спутанным (возможны галлюцинации и бред), возникает возбуждение, повышаются сухожильные рефлексы. Концентрация салицилатов в плазме крови составляет 700-1000 мкг/л.

Тяжелое отравление характеризуется развитием токсического гепатита и нефропатии с периферическими отеками, появлением в моче белка и эритроцитов. Возникают тремор, гипертермия, покраснение кожных покровов и увеличение потоотделения, сонливость, судороги, сопорозное состояние, кома, коллапс, отек легких. Концентрация салицилатов в плазме крови выше 1000 мкг/л.

Смертельные отравления возникают при приеме 30–40 г (у детей – 10 г) аспирина с концентрацией его в крови свыше 300 мг/кг; причиной смерти может стать метгемоглобинемия или паралич дыхательного центра.

Диагноз устанавливают на основании анамнестических данных, клинической картины (тошнота, рвота, диарея, судороги, гипервентиляция, кровотечения и др.) и верифицируют, определяя содержание салицилатов в крови и моче. Характерны тяжелые нарушения кислотно-щелочного баланса, требующие лабораторного контроля. Дифференциальный диагноз проводят с острыми отравлениями веществами, вызывающими метаболический ацидоз (токсическими спиртами, препаратами железа, изониазидом, цианидами), а также с состояниями, сопровождающимися развитием метаболического ацидоза (сахарный диабет, уремия).

Лечение. Промывают желудок, внутрь вводят солевое слабительное, 50 мл вазелинового масла, повторно – активированный уголь. Обеспечивают постоянное вдыхание кислорода, при развитии выраженной дыхательной недостаточности интубируют трахею и переводят больного на ИВЛ с подачей чистого кислорода. Начинают форсированный диурез. В первые 6–8 ч отравления салицилатами возникает дыхательный алкалоз, введение в это время щелочных растворов может ухудшить состояние больного и спровоцировать остановку дыхания. В дальнейшем развивается требующий коррекции ацидоз. В этой фазе отравления показано введение гидрокарбоната натрия; ощелачивание мочи способствует также повышению экскреции салицилатов. Натрия гидрокарбонат вводят в/в капельно (3, 4 или 8 %-ный раствор из расчета 1–2 мэкв на кг массы тела; 300 мл 3%-ного раствора NaHCO3 содержат 148 мэкв натрия). Введение повторяют каждые 10–15 мин, пока рН мочи не становится равным 7,45. Для ликвидации гипокалиемии в/в вводят растворы хлорида калия из расчета 1–3 ммоль/кг массы тела (40 мл 7,5 %-ного раствора хлорида калия содержат 40 ммоль калия). При кровотечениях в/м вводят 10 мг (10 мл 1%-ного раствора) викасола (витамина К). Для ликвидации метгемоглобинемии в/в повторно вводят 1 %-ный раствор метиленового синего (по 0,1–0,2 мл на 1 кг массы тела в 5 %-ного растворе глюкозы) или хромосмона, аскорбиновую кислоту (до 50–60 мл 5%-ного раствора в сутки в/в), витамин B12 (600 мкг в/м), тиосульфат натрия (100 мл 30 %-ного раствора в/в). При двигательном возбуждении в/в вводят 2 мл 0,5 %-ного раствора диазепама, при отсутствии эффекта – повторно. Больного госпитализируют, в стационаре продолжают форсированный диурез с ощелачиванием крови, проводят ранний гемодиализ или гемосорбцию.