Читать онлайн «Справочник практического врача. Книга 1». Страница 237

Антидотами ко всем кислотам являются слабые щелочи, не выделяющие при соединении с кислотами углекислый газ, например магния оксид, известковое молоко, яичный белок; жиры; натрия гидрокарбонат (для парентерального введения или сифонных клизм). При отравлениях лимонной, щавелевой, плавиковой кислотами в качестве антидота можно использовать кальция хлорид, кальция глюконат, известковую воду, взвесь мела в воде. Соли кальция (хлорид или глюконат) вводят в/в струйно (10 мл 10 %-ного раствора и более).

Как можно раньше начинают форсированный диурез с ощелачиванием крови, особенно показанный при появлении темной мочи и развитии метаболического ацидоза. Внутривенно вводят 600-1500 мл 4%-ного раствора натрия гидрокарбоната. Поддержание щелочной реакции мочи следует обеспечивать в течение всего периода гемоглобинурии, поскольку это способствует освобождению плазмы от циркулирующего в ней гемоглобина и предупреждает возникновение острой почечной недостаточности. Для ускорения освобождения плазмы от растворенного в ней гемоглобина диурез стимулируют дробным (с интервалами в 1–2 ч) в/в введением 2,4 %-ного раствора эуфиллина (по 10–20 мл) или 30 %-ного раствора мочевины (по 50-100 мл).

При развитии ожогового шока показано в/в капельное введение плазмы или плазмозамещающих растворов (800-1200 мл полиглюкина или реополиглюкина, а также темодез 500 мл), при их отсутствии возможно восполнение объема циркулирующей плазмы с помощью в/в введения изотонического раствора хлорида натрия (1000 мл) и 5 %-ного раствора глюкозы (1000 мл). В целях обезболивания внутривенно вводят промедол (1–2 мл 1–2%-ного раствора), глюкозоновокаиновую смесь (300 мл 5%-ного раствора глюкозы или 50 мл 40 %-ного раствора глюкозы, 30 мл 2%-ного раствора новокаина), проводят ингаляцию смеси закиси азота и кислорода.

Внутрь каждые 3 ч дают 20 мл микстуры, включающей 200 мл 10 %-ной эмульсии подсолнечного масла, 2 г анестезина, 2 г левомицетина.

При отеке гортани показаны ингаляции аэрозолей новокаина (3 мл 0,5 %-ного раствора) с эфедрином (1 мл 5%-ного раствора) или адреналином (1 мл 0,1 %-ного раствора), кислородотерапия, при отсутствии эффекта – экстренная трахеотомия с последующей ИВЛ. Проводят антибиотикотерапию (например, пенициллин до 8 млн ЕД в сутки), гормонотерапию (125 мг гидрокортизона или 60 мг преднизолона в сутки в/м).

Больного экстренно госпитализируют, в стационаре проводят диатермию почек, перитонеальный диализ или гемодиализ и др.

Прогноз напрямую зависит от правильности и своевременности начатого лечения. Соблюдение этих условий спасает жизнь больным, даже в тяжелых случаях, ранее считавшихся безнадежными. Среди взрослых летальность при отравлении крепкими кислотами довольно высокая, среди детей – незначительная (из-за сильных болевых ощущений ребенок не может проглотить кислоту, случайно попавшую в рот).

Клофелин (гемитон, катапресан, клонидин) представляет собой гипотензивное средство центрального действия; его седативное действие обусловлено влиянием на ретикулярную формацию ствола мозга. Внутрь и парентерально клофелин используют для лечения артериальной гипертензии, в офтальмологии его применяют для снижения внутриглазного давления при глаукоме в виде инстилляций 0,25 %-ного раствора. Избирательное токсическое действие клофелина – психотропное (седативное) и кардиотоксическое. Токсической считают дозу 0,4 мг и выше, однако в большинстве случаев доза, способная вызвать отравление у взрослого, ранее не принимавшего препарат, составляет 4–5 мг. В настоящее время наиболее часто наблюдаются отравления клофелином в результате криминальных действий в целях приведения жертвы в бессознательное состояние, отравления при самолечении или случайном приеме встречаются редко.

Симптомы, течение. Выделяют три степени тяжести отравления клофелином. Отравление легкой степени при приеме препарата внутрь развивается быстро. Больной ощущает головокружение, слабость, сонливость и сухость во рту. Зрачки сужаются (миоз), реакция их на свет сохранена. Кожные покровы бледнеют. Снижаются АД (менее 100 мм рт. ст.) и частота сердечных сокращений (менее 60 в 1 мин). Скорость угнетения сознания обычно не коррелирует с концентрацией клофелина в плазме крови.

При отравлении средней степени тяжести сухость слизистых оболочек нарастает, температура тела снижается. Кожные покровы становятся холодными на ощупь, отмечается транзиторный гипергидроз. Замедляется скорость физических и психических реакций, снижаются сухожильные рефлексы и мышечный тонус. Контакт с такими пациентами затруднен, они односложно отвечают на вопросы (что усложняет сбор анамнеза) и быстро истощаются. Постепенно развиваются расстройства сознания с углубляющейся дезориентировкой (тяжелое оглушение, сопор). Нарастают артериальная гипотензия (АД менее 80 мм рт. ст.) и брадикардия (частота сердечных сокращений менее 50 в 1 мин).

Тяжелое отравление характеризуется развитием коматозного состояния. Отмечаются выраженное снижение АД (коллапс) и брадикардия (ниже 40 в 1 мин). Регистрируют брадипное (в отдельных случаях – апное). При большой дозе и длительной экспозиции яда (более суток) выявляют мидриаз с нарушением реакции зрачков на свет, что связано с нарастающей гипоксией мозга. Сопор и кома могут возникать уже через 30–60 мин после приема препарата и при тяжелых отравлениях сохраняются до 1–1,5 сут. Смерть наступает в результате угнетения сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности.

При высоком содержании клофелина в крови (200 нг/мл) преобладает периферический эффект его влияния на адренорецепторы в гладкой мускулатуре артерий, что приводит к повышению уровня АД. При этом АД меняется двуфазно, в течение нескольких часов в начале отравления оно может достигать высокого уровня (200/140 мм рт. ст.), а затем снижается до глубокой гипотензии в связи с усилением центрального действия препарата после снижения концентрации препарата в плазме.

В течение суток после отравления у пациентов сохраняется выраженная слабость, нарушение координации движений, атаксия. Возможно развитие ортостатического коллапса, что обусловливает необходимость соблюдения постельного режима. Характерна утрата памяти на события всего периода отравления.

Диагноз устанавливают на основании анамнестических сведений, развивающихся коллапса, синусовой брадикардии, угнетения дыхания и сознания, миоза с сохраненной фотореакцией. Дифференциальный диагноз проводят с отравлениями опиатами, этанолом, барбитуратами, сердечными гликозидами, (3-адреноблокаторами; нейроинфекциями, закрытой черепномозговой травмой, нарушениями мозгового кровообращения и гипогликемией. Для дифференциальной диагностики отравлений этанолом и (или) опиатами (сочетание миоза, угнетения дыхания и комы) проводят лечебнодиагностическую пробу с налоксоном (1–2 мл 0,04 %-ного раствора), а фосфорорганическими инсектицидами – с атропином (1 мл 0,1 %-ного раствора). На ЭКГ регистрируют синусовую брадикардию.

Лечение. Промывают желудок через зонд с применением адсорбентов (активированный уголь). Клофелин всасывается быстро, поэтому спустя 4 ч и более эта процедура не эффективна. Однако при приеме больших доз препарата адсорбция его замедляется в связи со снижением моторики кишечника. Больного согревают, назначают солевое слабительное, проводят форсированный диурез. Для лечения брадикардии п/к вводят 1–2 мл 0,1 %-ного раствора атропина (при необходимости инъекцию повторяют). При неэффективности атропина, сохраняющейся брадикардии и артериальной гипотензии дополнительно в/в капельно вводят 1–2 мл 5 %-ного раствора эфедрина или 1–2 мл 1 %-ного раствора мезатона в 400 мл 5%-ного или 10 %-ного раствора глюкозы, переливают кровезаменители (полиглюкин, реополиглюкин). В целях повышения АД применяют преднизолон.

Больные с тяжелым отравлением клофелином должны быть экстренно госпитализированы. В стационаре продолжают форсированный диурез, в тяжелых случаях показана гемосорбция. Прогноз при своевременно оказанной и правильной медицинской помощи – благоприятный.

Кокаин – алкалоид, содержащийся в листьях южноамериканского кустарника (Erythroxylon Coca). Кокаин оказывает избирательное (наркотическое) действие на периферический и центральный отделы нервной системы; обладает местноанестезирующим действием. Центральное действие кокаина вначале возбуждающее, а затем парализующее деятельность нервных центров головного, продолговатого и спинного мозга. Отравления кокаином возникают при передозировках у наркоманов и насильственных отравлениях в целях убийства. Особую группу составляют молниеносные смертельные отравления у лиц, транспортирующих кокаин в собственном желудке или под кожей (так называемые мулы).