Читать онлайн «Справочник практического врача. Книга 1». Страница 230

Лечение. На догоспитальном этапе необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей и адекватную вентиляцию легких (эвакуировать слизь из ротовой полости, при гипофарингеальной обструкции ввести воздуховод, надев на шею жесткий защитный воротник). Показано вдыхание 100 %-ного кислорода через маску (12 л/мин) или носовой катетер (6 л/мин). В целях профилактики рвоты в/в вводят 10 мг церукала или 4 мг ондансетрона, для борьбы с гиперсаливацией и бронхореей – 1 мг атропина сульфата в/в. При коме с угнетением функции внешнего дыхания и гиповентиляцией необходимы интубация и перевод пациента на ИВЛ. Внутривенно капельно вводят 400 мл 5%-ного раствора глюкозы, в/в струйно медленно – 100 мг тиамина (2,0 мл 5%-ного раствора витамина В|); при артериальной гипотензии предпочтительнее вливание 400 мл реополиглюкина. При алкогольной коме в целях увеличения скорости утилизации этанола и ацетальдегида вводят метадоксил 600 мг (10 мл) внутривенно капельно на 5 %-ном растворе глюкозы или 0,9 %-ном растворе натрия хлорида.

При развитии комы обязательно введение тиамина 100 мг (2 ампулы по 1 мл 5%-ного раствора) с глюкозой 16 г (2 ампулы по 10 мл 40 %-ного раствора) и налоксоном 0,4 мг (1 ампула 0,04 %-ного раствора) в/в, медленно дробно (эти препараты совместимы друг с другом и способны восстанавливать сознание больных при отравлении героином, клофелином). Налоксон и глюкоза оказывают свое пробуждающее действие обычно только при первичной алкогольной коме. Действие налоксона продолжается от 30 до 80 мин, что может требовать повторного струйного введения препарата – 0,2 – 0,4 мг/ч. По показаниям используют дыхательные аналептики – 10 – 20 мл 0,5 %-ного раствора бемегрида в/в (показан при сочетанном отравлении алкоголем и барбитуратами). При отсутствии налоксона и бемегрида, угнетении дыхания и сознания возможно введение 2,0 – 5,0 мл 25 %-ного раствора кордиамина в/в в сочетании с 2 мл 10 %-ного раствора кофеин-бензоата натрия п/к). Необходим контроль и при необходимости поддержание сердечной деятельности.

Промывание желудка теплой водой проводят до чистых вод через желудочный зонд, после промывания вводят энтеросорбент (активированный уголь из расчета 1–2 мг/кг массы тела).

В стационаре проводят мероприятия по стабилизации состояния больного, удаляют невсосавшийся алкоголь, если тот не был удален ранее. Удаление всосавшегося яда осуществляют с помощью гемодилюции и форсированного диуреза. В отдельных случаях показаны экстракорпоральные методы детоксикации (гемосорбция, плазмаферез).

Прогноз при средней степени тяжести отравления благоприятный, при развитии комы возможно формирование энцефалопатии Гайе – Вернике – заболевания, развивающегося в результате острого дефицита тиамина, с острым возникающим расстройством психики – нарушается сознание, возникает полная дезориентировка и выраженные нарушения памяти, отеком зрительных нервов, кровоизлияниями в сетчатку, глазодвигательными нарушениями – косоглазием, двоением в глазах, нистагмом, полинейропатией, атаксией при ходьбе. Вероятность летального исхода повышается не только при утяжелении интоксикации, но и при сочетанном употреблении наркотически действующих средств (седативных, например опиатов или барбитуратов, стимуляторов, например экстази или фенамина, а также галлюциногенов).

К антигистаминным препаратам, обладающим холиноблокирующим действием, относятся димедрол (дифенгидрамин, бенадрил – эталонный препарат группы), дипразин (пипольфен), тавегил, супрастин. Помимо собственно антигистаминного (в том числе противоаллергического) действия, они оказывают заметное влияние на нервную систему, включая выраженный неспецифический седативный эффект, усиливают действие обезболивающих препаратов, снижают температуру тела, оказывают противорвотное действие. Избирательное токсическое действие – нейротоксическое (холинолитическое) и психотропное (наркотическое). Отравление может возникнуть как во время попытки суицида, так и вследствие случайной передозировки (например, при токсикомании). Тяжесть отравления определяется не только количеством принятого препарата, но и индивидуальной чувствительностью к нему.

Симптомы, течение отравления антигистаминными препаратами напоминают клиническую картину отравления атропином и подобными ему препаратами. По тяжести можно выделить отравления легкой, средней степени тяжести и тяжелые.

Признаки отравления легкой степени наблюдаются уже при приеме 3–7 таблеток димедрола (300–700 мг). Больные жалуются на головокружение, головную боль. Кожа и слизистые сухие. Уровень АД практически не меняется, обычна незначительная тахикардия. Характерны афония, дизартрия, легкая атаксия походки, неустойчивость в позе Ромберга. Проявлением атропиноподобного действия являются мидриаз, расстройства реакции зрачков на свет; при осмотре часто выявляют нистагмоидные подергивания глазных яблок. Нарастает оглушение. Больной безразличен к происходящему, на вопросы отвечает односложно, после длительных пауз, память на текущие события и концентрация внимания снижены. В отличие от отравления атропином, галлюцинаторные переживания возникают редко. Рано, по сравнению с другими отравлениями, нарушается критическое отношение к своему состоянию. При этом значительной эйфории обычно не бывает, исчезновение критического отношения к своему состоянию обусловлено, по-видимому, значительным поражением интеллектуальных функций. Крайне редко развивается состояние, сходное с легкой степенью алкогольного опьянения.

Отравление средней степени тяжести развивается при приеме 1–2 г димедрола. Кожа гиперемирована, иногда наблюдаются тошнота и рвота. Дыхание учащается, как и частота сердечных сокращений (до 100–130 в 1 мин), периодически возникают приступы аритмии. Артериальное давление повышено до 150–180/100-120 мм рт. ст. Характерны гиперрефлексия, резко выраженная дизметрия (неспособность оценки пространственных взаимоотношений, например промахивание при попытке взять какой-либо предмет) и атаксия походки, ригидность мышц, единичные миоклонические подергивания, иногда невыраженные тонические судороги, легкий тремор пальцев рук. Психомоторное возбуждение развивается на фоне постепенно углубляющегося помрачения сознания (в отличие от перемежающегося помрачения сознания при отравлении атропином). Нарушается ориентировка не только во времени и месте, но и в собственной личности. Возникающее возбуждение ограничено пределами постели – отмечают суетливые, хаотические движения рук, длительное перебирание постельного белья, прикосновение к проходящим мимо. Некоторые движения являются объективным проявлением галлюцинаций (пациенты ловят или стряхивают невидимые предметы и т. д.). Даже при выраженном возбуждении больные сонливы, глаза их полузакрыты, они часто зевают, иногда заметна мимика страха и испуг при громких звуках. Речь бессвязная, вопросы не осмысливаются, продуктивный контакт с такими пациентами отсутствует. Таким образом, клиника психопатологических расстройств укладывается в рамки делириозно-аментивного синдрома (делирия переходящего в аменцию с растерянностью, бессвязностью речи и стереотипными нецеленаправленными движениями). Если не развивается сопор или кома, наступает сон, который длится 10–12 ч; после пробуждения сознание проясняется, но сохраняются вялость и сонливость. Мышечный тонус повышается в период возбуждения и снижается во время сна.

Тяжелая степень отравления характеризуется сопором, переходящим в кому, и гиперкинезами (тремор, атетоидные движения рук, миоклонические подергивания отдельных групп мышц, быстрые клонико-тонические судороги). Кожа бледная, температура тела повышена. Частота пульса при сопорозном состоянии может достигать 130–150, а у детей – 170–190 ударов в 1 мин. При осмотре выявляют отчетливый нистагм и гиперрефлексию, сменяющиеся, по мере углубления интоксикации, угнетением рефлексов (даже корнеального, конъюнктивального и назопальпебрального); возникают патологические рефлексы. В ответ на громкий окрик или прикосновение наблюдают резкое повышение мышечного тонуса и хаотические движения. По мере развития коматозного состояния снижается уровень АД, уменьшается тахикардия, однако появляются разнообразные аритмии – множественные экстрасистолы, иногда – пароксизмы мерцания. Дыхание учащается до 30–40 в мин, появление цианоза может быть проявлением отека легких. При развитии комы больные не реагируют ни на дистантные (окрик), ни на непосредственные раздражители. Тонус мышц нормальный или пониженный.

При приеме антигистаминных препаратов вместе с алкоголем оглушение переходит в кому без стадии делириозно-аментивного состояния. Продолжительность комы – 6–8 ч. В течение последующих 8-12 ч больные остаются оглушенными, малоконтактными, плохо осмысливают окружающее. События периода отравления и предшествующие события стираются в памяти полностью. Отмечают длительный период астении.