Читать онлайн «Патофизиология. Том 2». Страница 8

эпителия и как следствие развитием анемии, характеризующейся наличием в костном

мозгу мегалобластов, расстройствами пищеварения. Сочетанный дефицит витамина В12 и

фолиевой кислоты встречается редко, чаще наблюдается изолированный дефицит витаминов.

Этиология. Дефицит витамина В12 чаще развивается в результате нарушения его

всасывания при снижении секреции внутреннего фактора Касла (рис. 14-6) вследствие

атрофии слизистой желудка либо после резекции желудка (агастрические анемии). У

большинства больных с дефицитом витамина В12 обнаруживаются антитела,

направленные против обкладочных клеток желудка и внутреннего фактора Касла. В12- и

фолиеводефицитные состояния могут развиваться также при инвазии широким лентецом, поглощающим большое количество витамина В12, при беременности, нарушении

всасывания витамина В12 в кишечнике, реже - при недостатке поступления с пищей (табл.

14-5).

Таблица 14-5. Причины развития мегалобластных анемий

Рис. 14-6.

Схема метаболизма витамина В12 в организме

Пернициозная анемия (болезнь Аддисона-Бирмера). Представляет собой одну из форм

заболевания, связанного с дефицитом фактора Касла и связанной с ним недостаточностью

витамина В12. Различают наследственную и приобретенную формы болезни (см. табл. 14-5).

Приобретенная форма анемии чаще развивается у лиц пожилого возраста (в среднем в возрасте

60 лет), редко встречается у детей в возрасте до 10 лет (ювенильная форма). Заболевание

характеризуется поражением трех систем: пищеварительной (воспаление и атрофия сосочков

языка, гистаминрезистентная ахилия, связанная с глубокой атрофией слизистой желудка, в

peзультате чего железы дна и тела желудка прекращают выработку внутреннего фактора Касла -

гастромукопротеина), нервной (фуникулярный миелоз - дегенерация задних и боковых столбов

спинного мозга, нарушение кожной и вибрационной чувствительности, мышечно-суставного

чувства, изменение ахилловых, коленных и др. рефлексов) и кроветворной (гиперхромная

макроцитарная мегалобластическая анемия).

Патогенез. Расстройства пищеварения и переход на мегалобластический тип

кроветворения обусловливаются резким снижением активности В12-зависимых энзимов, участвующих в метаболизме фолатов (соли фолиевой кислоты), необходимых для синтеза

ДНК. При этом обнаруживается yменьшение активности метилтрансферазы,

сопровождающееся кумуляцией в клетках неактивного метилтетрагидрофолата и

нарушением синтеза ДНК (синтез РНК не страдает) (рис. 14-7), что приводит к удлинению

S-фазы клеточного цикла и патологии деления и созревания эпителиальных клеток

желудочно-кишечного тракта и миелокариоцитов. В костном мозгу развивается

мегалобластоз.

Нарушение кроветворения связано с замедлением темпа мегалобластического эритропоэза

в результате удлинения времени митотического цикла и сокращения числа митозов:

вместо трех митозов, свойственных нормобластическому эритропоэзу, регистрируется

только один. Срок жизни эритроцитов сокращается до 30-40 дней (в норме - 90 дней).

Часть клеток погибает на ранних стадиях развития. Распад мегалобластов в костном

мозгу, наряду с их замедленной дифференциацией, и мегалоцитов в крови приводит к

тому, что процессы кроветворения не компенсируют процессы кроверазрушения.

Развивается мегалобластическая анемия.

В основе неврологических расстройств (фуникулярный миелоз) лежит нарушение

превращения метилмалонил-КоА в сукцинил-

Рис. 14-7.

Схема биохимических реакций, протекающих в организме с участием витамина В12 и

фолиевой кислоты (по В.В. Долгову и соавт., 2001)

КоА при недостатке 5-дезоксиаденозил-В12 (см. рис. 14-7) и накопление в нервной ткани

токсичных метилмалоновой и пропионовой кислот, вызывающих жировую дистрофию нервных

клеток и демиелинизацию нервных волокон спинного мозга и периферических нервов.

При монодефиците фолиевой кислоты нарушения метаболизма жирных кислот в нервной

ткани, а следовательно, признаки неврологических расстройств отсутствуют.

Картина крови. В периферической крови обнаруживаются гиперхромная анемия

(цветовой показатель 1,2-1,5), явления пойкилоцитоза с тенденцией к овалоцитозу, анизоцитоза с выраженным макроцитозом и мегалоцитозом. Характерны явления

анизохромии и гиперхромии эритроцитов; могут обнаруживаться полихроматофильные и

оксифильные мегалобласты, эритроциты с тельцами Жолли, кольцами Кабо,

азурофильной зернистостью. Средний диаметр эритроцитов увеличивается до 8,2-9,5 мкм, их средний объем превышает 100 фл (110-160 фл). Регистрируется умеренная лей-

копения с нейтропенией при полном отсутствии малочисленных форм гранулоцитов -

эозинофилов и базофилов (анэозинофилия, абазофилия). Встречаются гиперсегментно-

ядерные нейтрофилы (дегенеративный ядерный сдвиг вправо), редко - гигантские формы

нейтрофилов. Количество тромбоцитов уменьшается, часть их имеет крупные размеры (6-10 мкм и более).

Костный мозг гиперклеточный за счет накопления незрелых (негемоглобинизированных) ядросодержащих форм клеток красного ряда. На препаратах костного мозга

обнаруживаются мегалоциты и мегалобласты, гигантские формы метамиелоцитов.

Гипо- и апластические анемии. Гипопластические анемии относятся к числу анемий, обусловленных депрессией костно-мозгового кроветворения без признаков гемобластоза

и метаплазии.

Апластические анемии могут быть наследственными и приобретенными. Последние развиваются

при действии на организм некоторых химических и лекарственных веществ (бензол, бензин, пары

ртути и различных кислот, красители, сульфаниламиды, антибиотики, цитостатические препараты, препараты золота, висмута, мышьяка и др.), ионизирующей радиации, при ряде инфекций

(герпесвирусные инфекции, туберкулез), аутоиммунных заболеваниях (системная красная

волчанка, ревматоидный артрит), эндокринопатиях (дисфункция щитовидной железы, яичников, тимуса), а также при стрессе, голодании, расстройствах пищеварения. Описаны случаи

апластической анемии у жителей Хиросимы и Нагасаки, перенесших острое лучевое поражение

после взрыва атомной бомбы.

Патогенез анемии до конца неизвестен. Считается, что при апластических анемиях имеет

место дефицит частично детерминированных (плюрипотентных) стволовых клеток (КОЕ-

ГЭММ) в результате их некроза или апоптоза при действии повреждающих факторов,

потери способности к пролиферации, патологии гемопоэзиндуцирующего

микроокружения (с нарушением процессов не только образования, но и созревания СКК), образования аутоантител.

Апластические анемии могут быть тотальными, протекающими с редукцией

одновременно красного и белого ростков кроветворения (анемия Фанкони, анемия

Эстрена-Дамешека), и парциальными, с избирательным угнетением красного ростка

кроветворения (анемия Блекфена-Даймонда, парциальная красно-клеточная аплазия). Для

тотальной апластической анемии характерна панцитопения (низкое содержание всех форм

клеток в крови), сочетаю-

щаяся с панмиелопатией (низкое содержание всех форм клеток в костном мозгу), для

парциальной - дефицит эритроидных клеток в крови и костном мозгу.

Заболевание чаще начинается постепенно, в крови отмечается снижение содержания

гемоглобина (до 30-20 г/л), эритроцитов, ретикулоцитов. Анемия, как правило,

нормохромная, макроцитарная. Характерно ускорение СОЭ до 30-50 мм/ч. При тотальной

форме аплазии лейкопения сопровождается абсолютной нейтропенией, относительным

лимфоцитозом. Содержание тромбоцитов уменьшается до (60-30)-109/л и ниже,

удлиняется время кровотечения, развивается геморрагический синдром.

В костном мозгу выявляются резкое снижение количества ядросодержащих элементов, торможение созревания клеток, почти полное исчезновение мегакариоцитов. При

парциальной апластической анемии гранулоцитарный и мегакариоцитарный ростки

сохраняются без существенных изменений.

Среди анемий, связанных с нарушенным кровообразованием, выделяют также анемии

хронических заболеваний (гипохромные) и анемии, ассоциированные с

заболеваниями внутренних органов (нормохромные). При этом выраженность анемического

синдрома прямо пропорциональна продолжительности и тяжести основного заболевания, признаки которого чаще превалируют над гипоксическими проявлениями анемии.

Анемия хронических заболеваний (АХЗ) развивается при инфекционно-воспалительных