Читать онлайн «Патофизиология. Том 2». Страница 31

б) наследственные факторы и нарушения эмбрионального развития системы

кровообращения.

Итогом патогенного влияния этиологических факторов является развитие определенной

патологии сердца или сосудов (стенокардии, аритмий, атеросклероза и т.д.).

Прогрессирование имеющейся патологии сердечно-сосудистой системы может приводить

к недостаточности кровообращения. Недостаточность кровообращения - это

неспособность кровеносной системы обеспечивать адекватную перфузию органов и

тканей.

Однако при некоторых патологических состояниях, особенно острых, следует

дифференцировать следующие виды недостаточности кровообращения: сердечную,

сосудистую и сердечно-сосудистую (смешанную). При этом подходы! к лечению

сердечной или сосуди-

стой недостаточности могут не только отличаться, но и быть взаимоисключающими.

Различают компенсированную и декомпенсированную стадии недостаточности

кровообращения. Первая из них характеризуется тем, что количество крови, доставляемой

тканям, оказывается достаточным в покое и недостаточным для выполнения какой-либо

нагрузки. Декомпенсированная недостаточность кровообращения клинически проявляется

даже в покое. Кроме того, выделяют острую и хроническую недостаточность

кровообращения. Сосудистая недостаточность описана в разделе, посвященном патологии

сосудов (см. раздел 15.2.3).

Изменения структуры сосудистой стенки. В той или иной степени выраженности эти

изменения выявляются при всех заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Они

включают поражение сосудов воспалительной этиологии (эндартерииты, флебиты и

другие васкулиты), патологические изменения, связанные с хроническими

метаболическими нарушениями (амилоидоз, гиалиноз, кальциноз), склеротические

поражения (атеросклероз) и др. Все эти нарушения усугубляют течение основного

заболевания (например, васкулит при ревмокардите) или сами являются причиной

поражения сердца (атеросклероз, вызывающий ишемическую болезнь сердца). Среди всех

поражений сосудистого русла наиболее часто встречается атеросклероз.

Тонус кровеносных сосудов. Чрезвычайно важное значение для приспособления

организма к меняющимся условиям внутренней и внешней среды играет тонус

кровеносных сосудов. Регуляция сосудистого тонуса осуществляется нервными,

гуморальными, а также местными механизмами и является предметом изучения

нормальной физиологии. Однако целесообразно осветить некоторые аспекты местной

ауторегуляции тонуса сосудов в связи с открытием ряда нейрогуморальных факторов, которые синтезируются сосудистой стенкой in situ (на месте). К таким биологически

активным веществам относится мощный вазоконстриктор - эндотелин-I (пептид из 21

аминокислоты). Он секретируется эндотелием артерий из высокомолекулярного биологически

неактивного предшественника биг-эндотелина-I (38 аминокислотных остатков) при участии

специфического фермента эндотелинконвертазы. Синтез эндотелина может ингибироваться

эндотелийрелаксирующим фактором (NO), простациклином, простагландином Е и предсердным

натрийуретическим фактором (ПНУФ). Другие соединения (ангиотензин-II, катехоламины, тромбин), на-

оборот, усиливают биосинтез этого пептида. Молекулярный механизм действия

эндотелина-I на гладкомышечные клетки артерий практически полностью идентичен

действию ангиотензина-II.

Важную роль в ауторегуляции сосудистого тонуса, особенно при его повышении, играют

простаноиды (производные арахидоновой кислоты) и прежде всего - тромбоксан А

(ТхА2). Он секретируется тромбоцитами при контакте их с сосудистой стенкой и

оказывает выраженное вазоконстрикторное действие. Выброс этого простаноида из

тромбоцитов происходит при их соприкосновении с поврежденной артериальной стенкой.

В этом случае функциональное предназначение ТхА2 сводится к возникновению

сосудистого спазма, усилению тромбообразования и остановке кровотечения.

Относительное увеличение его уровня по отношению к другому простаноиду -

простациклину, являющемуся функциональным антагонистом ТхА2, приводит к

формированию стойкого повышения артериального давления. Простациклин по своей

способности расширять артерии превосходит все известные эндогенные вазодилататоры.

Синтез простациклина происходит в клетках эндотелия и гладких мышцах сосудов. В

основе вазодилататорного эффекта простациклина лежит его способность рецептор-

опосредованным путем активировать фермент NO-синтазу в клетках эндотелия. Энзим

NO-синтаза катализирует образование из L-аргинина свободного радикала окиси азота

(NO'), названного эндотелийрелаксирующим фактором. В 1998 г. за открытие этого

фактора американские ученые Роберт Фурчготт, Луис Игнарро и Ферид Мурад были удостоены

Нобелевской премии. Эндотелийрелаксирующий фактор легко диффундирует через мембраны

клеток эндотелия и достигает гладкомышечных клеток артерий, где активирует

цитоплазматический фермент гуанилатциклазу. В результате уменьшается транспорт ионов

кальция из внеклеточной среды в цитоплазму, а следовательно, уменьшается способность гладких

мышц сосудов к тоническому сокращению. Вслед за снижением тонуса артерий происходит

снижение системного артериального давления. Подобный гипотензивный эффект простациклина

можно имитировать введением в кровоток донаторов NO' (нитроглицерин и нитропруссид

натрия), которые широко применяются в клинической практике.

Важнейшим показателем сосудистого тонуса является систолическое артериальное

давление, уровень которого зависит от величины ударного объема крови левого

желудочка сердца, макси-

мальной скорости ее изгнания и растяжимости аорты. В норме систолическое

артериальное давление составляет 100-140 мм рт.ст. Диастолическое артериальное

давление определяется в первую очередь тонусом артерий мышечного типа, объемом

циркулирующей крови и в меньшей степени фракцией выброса левого желудочка. У

здоровых людей диастолическое артериальное давление колеблется в пределах 60-90 мм

рт.ст. Нормальные суточные колебания систолического артериального давления не

превышают 33 мм рт.ст., а диастолического - 10 мм рт.ст., тогда как при нарушениях

сосудистого тонуса эти амплитудные характеристики могут существенно изменяться.

Разность между систолическим и диастолическим артериальным давлением называется

пульсовым давлением.

Среди поражений сердечно-сосудистой системы воспалительной и дистрофической

природы следует особо выделить некоронарогенную патологию сердечной мышцы

неревматической этиологии (миокардиодистрофии, миокардиты, кардиомиопатии,

инфекционный эндокардит, перикардиты) и заболевания ревматической природы.

Роль наследственности и врожденных пороков развития в патогенезе сердечно-сосудистых

заболеваний в наше время заметно возросла в связи с резким увеличением числа мутагенных

факторов в быту и на производстве. Можно с сожалением констатировать, что со временем

ситуация будет еще более усугубляться. Во-первых, неизбежно будут усиливаться техногенные

воздействия на организм. Во-вторых, мутантные гены будут сохраняться в популяции в связи с

успехами современной медицины, позволяющей спасти жизнь пациентам с генетической

патологией. Среди причин врожденных пороков сердца можно выделить следующие: 1) хромосомные нарушения (аберрации); 2) мутация одного гена (частота - 2-3%); 3) факторы, вызывающие нарушения эмбрионального развития (алкоголизм родителей, краснуха,

лекарственные препараты и др.) - 1-2%; 4) полигенно-мультифакториальное наследование - 90%

случаев.

Существует более 38 различных врожденных пороков сердца, например дефект

межжелудочковой перегородки, дефект межпредсердной перегородки, открытый

атриовентрикулярный канал, открытый артериальный проток, тетрада Фалло, коарктация

аорты, аномальный дренаж легочных вен, трехпредсердное сердце, синдром гипоплазии

левого желудочка и др.

15.2. СОСУДИСТЫЕ НАРУШЕНИЯ

Можно выделить две основные группы сосудистых нарушений. Одна группа нарушений

реализуется в изменении нормальной структуры сосудистой стенки различного генеза.

Это могут быть дефекты развития сосудов, воспалительные, склеротические процессы в

стенке сосудов. Вторая большая группа нарушений связана с изменением тонуса