Читать онлайн «Патофизиология. Том 2». Страница 25

плазменных факторов свертывания, а также инактивирующих их факторов антисвертывающей

системы обладают только обращенные к наружной стороне мембраны головки отрицательно

заряженных фосфолипидов - фосфатидилсерина, фосфатидилэтаноламина и др.

Синтез большинства факторов свертывания (см. табл. 14-19), а также двух основных

физиологических антикоагулянтов - протеинов С и S - осуществляется паренхиматозными

клетками печени - гепатоцитами. При этом для того, чтобы факторы II, VII, IX, X и

протеины С и S могли участвовать в гемостазе, они должны подвергнуться γ-

карбоксилированию витамин К-зависимой карбоксилазой.

14.5.2.1. Механизм коагуляционного гемостаза

Различают три этапа процесса свертывания крови (рис. 14-18). Первый этап завершается

образованием активного протромбиназного комплекса на ФЛМ, в состав которого входят

факторы X, У

Рис. 14-18.

Схема коагуляционного гемостаза (по З.С. Бар кагану, А.П. Момоту, 1999-2001) АРС -

активированный протеин С; ВМК - высокомолекулярный кининоген; ППК - плазменный

прекалликреин; TFPI - ингибитор внешнего пути свертывания; t-PA - тканевой активатор

плазминогена; PAI - ингибитор активатора плазминогена; ПДФГ - продукты деградации

фибриногена; ПДФ - продукты деградации фибрина; VII - фактор неактивный; Vila -

фактор активный

и Са2+. Второй этап характеризуется образованием тромбина - активной формы фактора

II. На третьем этапе (конечная фаза свертывания крови) происходят формирование и

стабилизация сгустка фибрина.

Первый этап каскадно-комплексной схемы свертывания крови включает активацию

коагуляционного гемостаза по внутреннему и внешнему механизмам.

Внутренний (контактный) механизм характеризуется последовательной активацией

факторов XII, XI, IX, VIII, X. В результате повреждения сосудистой стенки на

поверхности тромбоцитарного агрегата образуется комплекс из трех белков - фактора XII (фактор Хагемана), плазменного прекалликреина (ППК) и высокомолекулярного

кининогена (ВМК). После связывания с ВМК и калликреином (образуется из ППК под

влиянием ВМК) фактор XII превращается в активную протеазу - XIIa, которая

взаимодействует с неактивным фактором XI на ФЛМ и активирует его - образуется

фактор XIa. Далее фактор XIa комплексируется с неактивным фактором IX и Ca2+ на

ФЛМ, что в условиях вспомогательной активации фактором VIIa сопровождается

формированием IXa, последующее взаимодействие которого с активной формой фактора

VIII-VIIIa (ее образование происходит под действием тромбина - IIa) и Ca2+ на ФЛМ

приводит к активации фактора Х.

Внутренний механизм первого этапа свертывания протекает намного медленнее, чем

внешний. Он определяется:

• временем свертывания крови (5-11 мин в норме);

• каолиновым временем - временем свертывания рекальцифицированной цитратной

плазмы в условиях контактной (каолин) активации факторов XII и XI (77-116 с при

использовании нефракционированного каолина и 60-98 с при применении легкой фракции

каолина);

• активированным парциальным тромбопластиновым временем (АПТВ) - временем

свертывания рекальцифицированной цитратной плазмы в условиях контактной (каолин) и

фосфолипидной (кефалин) активации факторов XII, XI, IX, VIII (в норме соответствует

30-42 с).

Внешний механизм активации гемостаза предполагает наличие в крови внешнего (в

обычных условиях не присутствующего в крови) фактора III (тканевого фактора - ТФ, или

тканевого тромбопластина), высвобождающегося из эндотелиоцитов и гладкомышечных

клеток поврежденных сосудов. Под его влиянием происходит

активация фактора VII c образованием VIIa. Реакция стимулируется следовыми

количествами плазменных протеиназ - IIa, VIIa, IXa, Xa, циркулирующих в крови.

Взаимодействие факторов III и VIIa на ФЛМ в присутствии ионов Са2+ сопровождается

активацией фактора Х с образованием Ха.

Свертывание крови по внешнему пути, который в пробирке имитируется добавлением к

рекальцифицированной плазме тканевого тромбопластина, обозначается как

протромбиновый (тромбопластиновый) тест. Нормальное время свертывания плазмы в

присутствии тканевого тромбопластина (протромбиновое время - ПВ) колеблется в

пределах 12-15 с. На основе ПВ рассчитываются протромбиновое отношение - ПО

(отношение ПВ исследуемой плазмы к ПВ нормальной плазмы; в норме 0,7-1,1) и

международное нормализованное отношение - МНО (ПОМИЧ, где МИЧ - международный

индекс чувствительности тромбопластина; в норме от 1,0 до 1,4).

Таблица 14-19. Плазменные факторы свертывания крови

Номер, наименование и

Место образования.

Факторы активации и

природа фактора

Содержание в плазме

механизм действия

Под действием тромбина

превращается в фибрин (Ia -

I

Гепатоциты 1,8-4,0 г/л (80-120% основное вещество тромба)

Фибриноген (структурный активности)

Участвует в агрегации

белок)

тромбоцитов Способствует

репарации тканей

II

Гепатоциты (в присутствии

Под действием активной

витамина К) Около 0,1 г/л

протромбиназы

Протромбин (профермент

превращается в тромбин

сериновой протеазы

(IIa)

тромбина)

Активирует фибриноген с

образованием фибрина

III

Эндотелиоциты, макрофаги Не Кофактор фактора VII,

Тканевой тромбопластин

содержится (высвобождается призапускает внешний путь

или апопротеин III

повреждении стенки сосуда,

свертывания крови

(трансмембранный белок)

тканей)

Продолжение табл. 14-19

Участвует в образовании комплексов

плазменных факторов и липидов

Гранулы

Входит в состав активной

тромбоцитов

IV

протромбиназы Способствует

(плотные тельца),

агрегации тромбоцитов Связывает

Ионы кальция - Са2+

всасывается из

гепарин Принимает участие в

кишечника 1,1-1,4

образовании первичной

ммоль/л

гемостатической пробки и ретракции

тромба Тормозит фибринолиз

V

Гепатоциты,

Проакцелерин

мегакариоциты,

Активируется фактором IIа

или лабильный фактор

тромбоциты

Входит в состав активной

протромбиназы Создает оптимальные

(церулоплазмино-

Около 0,01 г/л

условия для взаимодействия факторов

Ха и II

подобный

(70-150%

связывающий белок)

активности)

VII

Гепатоциты (в

Активируется фактором

присутствии

Проконвертин

витамина К) Около III

0,005 г/л

или стабильный фактор

Активирует факторы IX, Х (участвует

(80-120%

(профермент сериновой

в образовании протромбиназы по

внешнему пути)

активности)

протеазы)

VIII:C

Гепатоциты 0,01-0,02 Активируется тромбином Создает

Антигемофильный глобулин г/л (60-250%

оптимальные условия для

(церулоплазминоподобный активности)

взаимодействия факторов Ка и X

связывающий белок)

VIII:ΒΦ

Эндотелиоциты,

Стабилизирует фактор VIII

Фактор Виллебранда

мегакариоциты 80-

Способствует адгезии тромбоцитов

(структурный белок)

120% активности

Окончание табл. 14-19

IX

Фактор Кристмаса

или компонент

Гепатоциты (в

плазменного

Активируется факторами

присутствии витамина XIa, VIIa

К) Около 0,003 г/л (70-

тромбопластина,

130% активности)

Активирует фактор X

РТС-фактор

(профермент сериновой

протеазы)

Гепатоциты (в

присутствии витамина Активируется факторами

X

К) Около 0,01 г/л

VIIIа и VIIа Входит в состав

Фактор Стюарта-Прауэра

активной протромбиназы

(профермент сериновой протеазы)

(80-120%

Переводит протромбин в

тромбин (IIa)

активности)

XI

Гепатоциты

Плазменный предшественник

Около 0,005 г/л (70-

Активируется фактором

тромбопластина или PTA- фактор,

130%

Активирует фактор IX

фактор Розенталя (профермент

сериновой протеазы)

активности)

Активируется калликреином

XII

и ВМК Запускает

Гепатоциты Около

Фактор Хагемана или контактный

внутренний путь

0,03 г/л (70-150%

фактор (профермент сериновой

свертывания крови

активности)

протеазы)

Активирует ППК, систему

фибринолиза

XIII

Гепатоциты,

Фибринстабилизирующий

мегакариоциты 0,01-

Активируется тромбином и

0,02 г/л

Ca2+

фактор

Стабилизирует фибрин

(70-130%

Способствует репарации

(профермент

тканей

активности)

трансглутаминазы)

Активируется ВМК,

Плазменный прекалликреин (ППК) Гепатоциты Около