Читать онлайн «Патофизиология. Том 2». Страница 22

компонентов в каждом конкретном случае различно. Применяя ингибиторы протеолиза, можно

ограничить активность калликреин-кининовой системы, а следовательно, выраженность

соответствующих симптомов и интенсивность развития патологического процесса.

Комплемент - система функционально связанных сывороточных белков (C1, C2 и т.д.), активация которых приводит к образованию биологически активных веществ,

участвующих в защитных реакциях организма. Различают два пути активации

комплемента: классический и альтернативный.

Классическийпутьактивируетсякомплексом«антиген+антитело» (рис. 14-14). В процессе

активации происходит расщепление ряда компонентов комплемента (С) с образованием

активных продуктов. Некоторые из них удаляются из цепи активации, другие

объединяются. Конечным этапом активации является образова-

Рис. 14-14.

Классический путь активации комплемента и биологические эффекты продуктов его

активации

ние комплекса С5-9, оказывающего цитотоксическое действие на клетки-мишени (клетки

тканей, микробы с фиксированными на них антителами). Если проанализировать эффекты

различных компонентов С, то окажется, что все они участвуют в развитии того или иного

компонента воспалительной реакции. Поэтому сложилось представление, что

биологический смысл активации С

заключается в подключении к иммунной (специфической) реакции неспецифических

механизмов зашиты - фагоцитоза, воспаления, при помощи которых образовавшийся

комплекс фиксируется и фагоцитируется.

Альтернативный путь активации С является важнейшим механизмом противоинфекционной

защиты и активируется бактериальными полисахаридами. Он включается быстро и без участия

иммунных механизмов. В отличие от классического пути активация начинается с расщепления С с

участием ряда дополнительных факторов. Процессы активации комплемента контролируются

ингибиторами различных звеньев этой системы. Наиболее изучены С1- и С3-ингибиторы. Cl-

ингибитор эстеразы блокирует спонтанную активацию С1. Кроме того, он ограничивает активность

калликреин-кининовой и фибринолитической систем.

Неконтролируемая активация комплемента приводит к развитию патологических

процессов. Возможны генетически детерминированные дефициты отдельных

ингибиторов, передающиеся по аутосомно-рецессивному типу. Так, при дефиците Cl-

ингибитора различные, даже не очень выраженные повреждения запускают начальную

цепь классического пути активации комплемента до С3, которая обрывается С3-

ингибитором. В результате формируется врожденный ангионевротический отек в связи с

образованием С2в фрагмента, обладающего кининоподобной активностью (см. рис. 14-14). При дефиците С3-ингибитора усиливается действие С3 и нарушается

функционирование альтернативного пути активации, что приводит к снижению

противоинфекционной защиты с развитием тяжелых бактериальных инфекций

(пневмония, отиты, гаймориты, менингиты).

Встречаются случаи дефицитов отдельных компонентов системы С. Они обычно

передаются также по аутосомно-рецессивному типу и служат причиной бактериальных

инфекций и волчаночноподобных синдромов.

Избыточная активация того или иного компонента комплемента является

патогенетическим фактором ряда патологических процессов. Она лежит в основе многих

случаев неиммунологических аллергических реакций (псевдоаллергических) на

лекарственные препараты, принимает в той или иной степени участие в развитии

некоторых видов шока, особенно септического. Последнее связано с выраженными

активирующими свойствами эндотоксина. Эндотоксин является универсальным

активатором ряда протеоли-

Рис. 14-15.

Эндотоксины как активаторы протеолитических систем плазмы крови

тических систем (рис. 14-15) плазмы крови. И если эта активация не носит лавинообразного

характера, то только потому, что она ограничивается различными ингибиторами и механизмами

обратной связи.

Активирующим действием обладают и некоторые эндогенно образующиеся ферменты.

Так, трипсин, плазмин, калликреин могут запускать альтернативный путь активации

комплемента. Все эти энзимы обычно активируются при различных повреждающих

воздействиях.

14.5. ПАТОЛОГИЯ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА. ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫ И

СИНДРОМЫ. ТРОМБОФИЛИИ

Система гемостаза - совокупность биологических и биохимических механизмов,

обеспечивающих сохранение жидкого состояния циркулирующей крови,

поддержание целостности кровеносных сосудов и купирование кровотечения при их

повреждении. От функционирования системы гемостаза в значительной степени зависят

состояние микроциркуляции в органах и тканях и уровень их кровоснабжения. Патология

этой системы проявляется кровоточивостью либо развитием тромбозов сосудов, ишемий и

инфарктов органов.

Осуществляется гемостаз тремя взаимодействующими между собой

морфофункциональными компонентами: стенками крове-

носных сосудов, клетками крови (в первую очередь тромбоцитами) и плазменными

системами - свертывающей, антикоагулянтной, фибринолитической (плазминовой) и

калликреин-кининовой.

Первыми на повреждение реагируют кровеносные сосуды и тромбоциты. Именно этой

реакции отводится ведущая роль в предупреждении и остановке кровотечений из

поврежденных микрососудов. Поэтому сосудисто-тромбоцитарная реакция на

повреждение обозначается как первичный гемостаз, а последующее свертывание крови

при участии плазменных факторов - как вторичный, хотя оба эти механизма взаимно

потенцируют друг друга и функционируют сопряженно.

14.5.1. Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз

14.5.1.1. Функции эндотелия

В нормальных условиях эндотелий кровеносных сосудов обладает высокой

тромборезистентностью, поддерживает жидкое состояние крови и препятствует образованию

тромбов, что обеспечивается следующими его свойствами:

• отрицательным зарядом и контактной инертностью внутренней (обращенной в просвет

сосуда) поверхности эндотелиальных клеток;

• синтезом и высвобождением в кровь веществ, инактивирующих тромбоциты

(простациклин, оксид азота - NO) и обладающих фибринолитической активностью

(тканевой активатор плазминогена - t-PA (tissue plasminogen activator));

• наличием АДФазы - фермента, который расщепляет АДФ, являющийся одним из

основных стимуляторов агрегации тромбоцитов;

• синтезом гепарина и гепариноподобных сульфатированных гликозаминогликанов

(дерматансульфат, гепарансульфат), усиливающих действие ингибиторов протеаз

свертывания крови - естественных антикоагулянтов, в частности антитромбина III

(гепарин образует комплекс с антитромбином III на эндотелии);

• способностью связывать и инактивировать тромбин, что обеспечивается присутствием

на мембране эндотелиоцитов особого гликопротеина - тромбомодулина. В результате

тромбин утрачивает способность вызывать свертывание крови, но сохраняет свое

активирующее действие на систему двух

важнейших антикоагулянтов - протеинов С и S (см. ниже). Благодаря связыванию

тромбина с тромбомодулином на цитоплазматической мембране эндотелия тромбин

трансформируется из главного фактора свертывания крови в противосвертывающий

агент;

• элиминацией из крови активированных факторов свертывания крови и их метаболитов;

• метаболизмом биологически активных веществ, прямо или косвенно влияющих на

систему гемостаза и стенку кровеносных сосудов (простагландины, тромбоксан А2 (ТхА^, фактор активации тромбоцитов (ФАТ), плазменные кинины и др.).

Вместе с тем эндотелий обладает уникальной способностью менять свой

антитромботический потенциал на тромбогенный, что происходит при его повреждении

экзо- и эндотоксинами, антителами и иммунными комплексами (при иммунных

васкулитах и инфекционно-иммунных процессах), медиаторами воспаления (цитокины, фактор некроза опухоли), лейкоцитарными протеазами (эластазой и др.), при

повреждающем действии Н2О2 и ряде метаболических поражений сосудов (диабет,

гиперлипидемии, гипергомоцистеинемия и др.). В последнем случае эндотелий сохраняет

морфологическую целостность, но утрачивает тромборезистентность.

При гибели эндотелиальных клеток обнажается субэндотелий, содержащий

фибриллярный белок - коллаген, при контакте с которым происходят фиксация,

распластывание и активация тромбоцитов на стенке сосуда (рис. 14-16) с последующим