Читать онлайн «Патофизиология. Том 2». Страница 114

локализации в паращитовидных железах развивается гипопаратиреоз и т.д.

Опухолевые процессы в железах

Это один из частых патологических процессов в железах внутренней секреции. Опухоль

может развиваться в любой железе. Клиника заболевания будет определяться характером

и количеством секретируемых гормонов и влиянием опухоли на окружающую ткань

железы. Есть опухоли, которые не секретируют гормоны, а только сдавливают и приводят

к атрофии нормальные участки железы. Клинически это будет выражаться в гипофункции

соответствующей железы, как, например, при хромофобных аденомах гипофиза. Среди

других опухолей гипофиза эта опухоль встречается чаще всего. Она не секретирует

гормоны, но сдавливает гипофиз, вызывая его гипофункцию. Уменьшается секреция

тропных гормонов, что приводит к гипофункции половых желез, щитовидной железы и

надпочечников. Одновременно она может сдавливать зрительные нервы и хиазму. Это

приводит к выпадениям полей зрения вплоть до полной слепоты.

Чаще всего развитие опухоли сопровождается избыточным образованием гормона и

клиникой гиперфункции. Так, например, при эозинофильной аденоме гипофиза - опухоли, происходящей из эозинофильных клеток, продуцируется избыточное количество СТГ. В

период роста организма это приводит к развитию гигантизма, а после окостенения

эпифизарных хрящей - к акромегалии (от греч. akros - крайний, megas - большой). В

последнем случае происходит непропорциональное увеличение и утолщение концевых

частей скелета (кисти рук, стопы ног) и костей черепа вследствие периостального роста

(рис. 20-1). Одновременно увеличиваются внутренние органы.

При базофильной аденоме гипофиза - опухоли из базофильных клеток, продуцируется

избыточное количество АКТГ. Это приводит к увеличению секреции кортизола надпочечными

железами и развитию синдрома гиперкортизолизма. Данный же синдром может быть вызван и

опухолью пучковой зоны коры надпочечников, которая секретирует избыточные количества

кортизола. Определенная роль в развитии указанных изменений при этом синдроме

принадлежит механизму обратной связи. Если при базофильной аденоме избыточная секреция

АКТГ вызывает гиперплазию обоих надпочечников, то при опухоли пучковой зоны одного

надпочечника механизм обратной связи выключает секрецию АКТГ и это ведет к тому, что второй

- нормальный - надпочечник атрофируется (рис. 20-2).

Рис. 20-2.

Механизмы развития гиперкортизолизма: А - саморегуляция продукции кортизола в

норме; Б - при аденоме пусковой зоны коры надпочечников; В - при снижении

чувствительности гипоталамических центров, регулирующих образование фактора,

освобождающего кортикотропин; Г - при базофильной аденоме гипофиза; АКТГ -

адренокортикотропный гормон

При опухолях тестикул, происходящих из клеток Лейдига, усиливается образование

андрогенов. Если опухоль возникает у мальчиков до 9-летнего возраста, то это ведет к

преждевременному половому созреванию, характеризующемуся быстрым ростом тела и

развитием вторичных половых признаков. Однако опухолевый процесс не

сопровождается сперматогенезом и непораженные участки железы остаются незрелыми.

Опухоли сетчатой зоны коры надпочечников продуцируют гормоны, обладающие

андрогенными и эстрогенными свойствами, и приводят к развитию адреногенитальных

синдромов (см. ниже).

Иногда опухоли поражают несколько эндокринных желез. Описаны аденомы,

одновременно развивающиеся в аденогипофизе, паращитовидных железах и островках

поджелудочной железы. Одна или все они могут быть гормонально-активными, и клиника

будет зависеть от количества и вида секретируемых гормонов. Иногда этот синдром носит

семейный характер и сопровождается развитием пептических язв. Примером является

синдром Золлингера-Эллисона (синдром ульцерогенных аденом островков

Лангерганса). Его развитие связано с наличием гастринсекретирующей опухоли

поджелудочной железы, вызывающей высокую желудочную секрецию соляной кислоты,

развитие пептических язв и диарею.

Железа внутренней секреции может быть не только источником опухоли, но и местом, куда

метастазируют опухоли из других органов. В этих случаях растущая опухоль будет сдавливать

железу, вызывать ее атрофию и гипофункцию. Так, при метастазе рака молочной железы в

заднюю долю гипофиза нарушается выделение антидиуретического гормона (АДГ) и развивается

несахарный диабет. Рак легкого, помимо костей, дает метастазы в надпочечники, а рак желудка -

нередко в яичники (так называемый крукенбергский рак яичников).

Иногда опухоли эндокринных желез или даже неэндокринных органов начинают

продуцировать гормоны, не свойственные данной железе или вообще клеткам данного

органа. Например, опухоль щитовидной железы или бронхогенный рак начинает

продуцировать АКТГ с развитием как следствие синдрома гиперкортизолизма. Такое

изменение фенотипа клеток связано с их опухолевой трансформацией, при которой

происходит дерепрессия не функционирующих в норме участков клеточного генома.

Генетически обусловленные дефекты биосинтеза гормонов

Биосинтез любого гормона представляет собой сложный многозвеньевой процесс, в

котором принимает участие множество ферментов. При этом образование любого

фермента, точнее, его апофермента, определяется активностью соответствующего гена.

Мутация гена может привести к недостаточности образования апофермента или такому

его изменению, при котором образующийся фермент теряет свою активность. В этом

случае нарушается последовательный ход биосинтеза соответствующего гормона, что

обусловливает: 1) гипофункцию железы; 2) накопление в железе промежуточных

продуктов биосинтеза, образующиеся до места блокады, которые выделяются в кровь и

оказывают специфический патофизиологический эффект; 3) нарушение механизма

обратной связи и развитие дополнительных патологических процессов. Иллюстрацией к

этому служат два примера.

Первый пример. На рис. 20-3 в общих чертах представлен биосинтез кортизола и участки

его блокады. В настоящее время хорошо изучены два вида блокады образования

кортизола в связи с дефицитом ферментов - 21-гидроксилазы (I) в одном случае и 11 β-

гидроксилазы (II) - в другом. При дефиците 21-гидроксилазы (I) процесс биосинтеза

заканчивается образованием прогестерона и 17а-оксипрогестерона. Кортизол не

образуется. Это по механизму обратной связи растормаживает секрецию кортиколиберина

в гипоталамусе, что, в свою очередь, ведет к усилению образования АКТГ. АКТГ

стимулирует стероидогенез до места блокады, и так как кортизол не образуется, то вся эта

стимуляция переключается на образование D4-андростен-3,17-диона, обладающего андроген-

Рис. 20-3.

Участки блокады биосинтеза кортизола

ными свойствами. Его поступление в кровь значительно увеличивается. Образующиеся в

надпочечниках андрогены включаются в механизм обратной связи, регулирующей

развитие половых желез, и приводят к выключению этой регуляции, что сопровождается

атрофией половых желез как у мальчиков, так и у девочек. Дефект выявляется уже в

период эмбрионального развития. У эмбриона женского пола к этому периоду внутренние

половые органы уже заложены, поэтому избыток андрогенов вызывает их гипоплазию и

развитие вирилизма. Маскулинизация продолжается и после рождения. У мальчиков же

появляются признаки преждевременного полового созревания.

Подобный механизм включается и при дефекте фермента 11b-гидроксилазы (II). Кортизол

также не образуется, но в этом случае (в отличие от предыдущего синдрома)

накапливается избыточное количество 11-дезоксикортикостерона и 17а-окси-11-

дезоксикортикостерона, первый из которых обладает выраженными

минералокортикоидными свойствами. Это ведет к повышению кровяного давления. Всю

эту патогенетическую цепь можно разорвать введением глюкокортикоидов (рис. 20-4).

Они тормозят образование АКТГ и тем самым уменьшают образование андрогенов.

Второй пример. Биосинтез тиреоидных гормонов, происходящий в клетках

фолликулярного эпителия щитовидной железы,

Рис. 20-4.

Механизм атрофии половых желез при врожденном адреногенитальном синдроме и

механизм лечебного действия кортизола: А - регуляторные механизмы в норме; Б -

адреногенитальный синдром; В - патогенетическая терапия кортизолом (по Гоффу); АКТГ