Читать онлайн «Решение для диабетиков от доктора Бернштейна». Страница 74

Во избежание ночного повышенного сахара убедитесь, что между вводом болюсного инсулина на ужин и ночным базальным инсулином прошло не меньше 5 часов. Возможно будет лучше уменьшить количества съеденного за ужином белка и уж точно не следует перекусывать на ночь. Убедитесь, что вы вкололи инсулин на ночь не более, чем за 9 часов до введения утреннего базального инсулина.

Показатель сахара крови превышает 11 или 16,5 ммоль/л. При таких показателях мы становимся более резистентными к вводимому инсулину. Это может быть критично, т.к. сахар повышается до 14 ммоль/л и выше. Однако момент, когда резистентность становится критичной точно не определяется, его величина сложно вычисляется. Я крайне редко сталкиваюсь в своей практике с такими сахарами, если дозы инсулина подобраны правильно, а диета соблюдается. Если у вас наблюдается столь высокий сахар, скомпенсируйте его с помощью вычисленных обычным способом доз «Лизпро» и подождите обычные 5 часов, затем измерьте сахар снова. Если он не вернулся к норме, снова скомпенсируйте его с помощью обычно рассчитанной дозы «Лизпро», обычно вторая компенсация уже приводит сахар в норму.

Инфекции. Если вводимые дозы инсулина менее эффективны, чем обычно, возможно, вы подхватили инфекцию. Однажды мы обнаружили у пациента кишечную инфекцию под названием «дивертикулит» только потому, что он был достаточно мудр и позвонил мне, как только его сахар крови стал чуть меньше реагировать на стандартные для него дозы инсулина. Очень важно, чтобы вы сообщали своему лечащему врачу, как только обнаружите, что инсулин теряет свою былую эффективность. См. главу 21.

Внутримышечные инъекции снижают сахар быстрее.

Внутримышечные инъекции могут быть полезны для более быстрого понижения сахара, чем обычные подкожные инъекции. Не следует использовать их для введения ваших обычных доз «Регуляра» на еду, и никогда не следует вводить «Гларгин», «Детемир» или NPH в мышцы – для ускорения действия «длинного» инсулина это не имеет никакого значения.

Обычно внутримышечно введённый «Лизпро» начинает действовать через 5 минут. Он заканчивает своё действие на 1 час ранее введённого подкожно, и приведёт к норме сахар примерно через 3 часа.

Проблемы, на которые следует обратить внимание.

При внутримышечном введении возможны некоторые проблемы, которые не возникают при подкожном введении, поэтому я даю своим пациентам возможность самим выбирать, пользоваться ли им, и вполне понимаю тех, кто от него отказывается:

Жирные руки. Если у вас жирные руки, даже не пытайтесь использовать внутримышечное введение. Если у вас дельтовидные мышцы покрыты большим слоем жира (см. Рис. 19-2), то игла инсулинового шприца будет слишком короткой для того, чтобы попасть в мышцу.

Отсутствующие мышцы. Даже у людей со средним телосложением иногда «отсутствуют» мышцы, из-за чего даже длинная (1/2 дюйма) игла не может проникнуть достаточно глубоко. Т.к. мы не можем точно сказать, попала ли игла в мышцу, нам приходится долго ждать для перепроверки сахара, чтобы ввести ещё один укол в случае необходимости.

Попадание в кровеносный сосуд. Вероятность этого гораздо выше, чем при подкожных инъекциях. Это достаточно болезненно. Это также может привести к появлению пятен крови на рубашке, если вы делаете укол через рукав, как это делаю я. По моим расчётам, я попадаю в сосуд один раз из тридцати. (См. инструкцию по использованию перекиси водорода для удаления пятен крови с одежды ранее в этой книге).

Боль. Если по каким-либо причинам вам не удаётся ввести иглу быстро (как будто при игре в дартс), то внутримышечные инъекции могут быть достаточно болезненными, даже не пытайтесь в таком случае их проводить.

Техника внутримышечных инъекций.

Пожалуйста, после прочтения данных инструкций просмотрите рисунок 19-2. Не используйте шприцы с новыми коротким иглами. Я всегда держу под рукой для такого случая набор шприцев с ½ дюймовыми иглами.

Найдите дельтовидную мышцу, как показано на рисунке 19-2. Он начинается на плече и заканчивается примерно на 1/3 длины руки. Она имеет V-образную форму в нижней своей части, вы можете нащупать это V-образное окончание пальцами, если вытянете руку параллельно полу, это напряжёт мышцу и сделает её более доступной для прощупывания. Обычно для инъекции мы используем именно её, т.к. её легко обнаружить, она относительно большая и толстая, и обычно меньше покрыта слоем подкожного жира.

Теперь расслабьте свою менее развитую руку, дав ей свободно повиснуть (левую, если вы правша и наоборот). Это расслабит мышцу, чтобы игла могла легко войти.

Место ввода будет возле верхней (широкой) части мышцы, примерно на 4 см ниже плеча (примерно там, где стрелка на рисунке). Мы используем именно эту часть, т.к. в неё легче попасть иглой, кроме того, мы не хотим повредить подмышечный нерв, проходящий недалеко от угла мышцы (нижняя часть V).

Расслабьте руку, а затем введите шприц быстрым движением, как при игре в дартс, но, конечно, не выпуская сам шприц из руки. Собирать часть тела пальцами, как при подкожных инъекциях, не надо. Не следует вводить иглу под углом, вводите иглу перпендикулярно коже. Делайте укол быстро, иначе внутримышечный укол может быть болезненным. Быстро надавите на поршень, чтобы ввести инсулин, затем извлеките иглу. Прижмите место укола пальцем, чтобы не допустить вытекания крови.

Если укол показался вам болезненным, вероятно вы попали в маленький кровеносный сосуд, так что будьте готовы к тому, что выступит немного крови. В этом случае сильно прижмите место укола пальцем и держите около минуты. Если прижать несильно, то под кожей образуется небольшое кровоизлияние, место которого может быть довольно болезненным. Через несколько часов получившийся синяк поменяет цвет на жёлтый, синий или чёрный. Если вы делали укол через рубашку или блузку, воспользуйтесь перекисью водорода для устранения пятне крови (см. инструкцию ранее в этой книге).

Рисунок 19-2

После того, как вы сделали несколько уколов вашей рабочей рукой, попробуйте руки поменять. Сначала вам покажется это неудобным. Но потом вы привыкнете и сможете делать себе уколы любой рукой.

Смешанная терапия – инсулин и ИСА.

Как уже было сказано ранее, если вы ещё вырабатываете свой собственный инсулин, и вы инсулинрезистентны, вам в некоторых случаях перед едой можно применять Росиглитазон вместо инсулина. Это зависит от вашего профиля сахара после еды. С медицинской точки зрения в такой замене нет смысла, но с точке зрения удобства так может быть лучше. Помните, однако, что вам следует подождать минимум 60 минут перед началом еды. С этой точке зрения укол инсулина «Регуляр» может показаться более удобным, т.к. после него ждать всего лишь 45 минут.

Более важным случаем использования ИСА вместе с инсулином может быть ситуация, когда у пациента несть избыточный вес или заболевание «синдром поликистозных яичников», а также доза «длинного» инсулина на ночь превышает 8-10 единиц. Это предполагает, что у пациента есть инсулинрезистентность на один из видов ИСА или ИИ. Напоминаю, что ИСА повышает восприимчивость к инсулину. Большие дозы инсулина способствуют образованию жира, конечно, и могут привести к дальнейшей дерегуляции и снижению чувствительности к инсулину. Для полных людей чем меньше инсулина вводится, тем лучше.

Если ваш лечащий врач решит вводить вам на ночь один из ИСА, он захочет, чтобы вы вводили их постепенно, одновременно снижая дозу базального инсулина. Врач скорее всего захочет начать с метформина продлённого действия, т.к. он действует всю ночь и скорее всего не вызовет дискомфорта в желудке, что иногда случается при использовании более быстродействующих версий. Если доза инсулина на ночь не снижается даже при использовании максимальных доз ИСА на ночь, значит, их применение в этом конкретном случае бесполезно и их надо отменить.

FDA предостерегает от использования росиглитазона или пиоглитазона людьми, использующими инсулин, т.к. есть хот и небольшой, но риск возникновения застойной сердечной недостаточности, вызванной застоем жидкости у особо восприимчивых лиц98. Это ограничение не распространяется на метформин или ИИ.

Нужно ли записывать ежедневно профиль сахара крови после того, как дозы инсулина были точно отрегулированы?

И диабетики I типа, и те диабетики II типа, чьи бета-клетки производят мало или не производят инсулин вовсе, показывают значительные изменения в показателях сахара крови даже при относительно небольших изменениях в диете, уровне физической активности и т.п. Если сахар крови постоянно показывает изменение на 1,11 ммоль/л в течение дня, то вам, вероятно, следует ежедневно измерять сахар крови до конца жизни. Такое частое измерение необходимо, чтобы вы могли корректировать высокие сахара крови с помощью «Лизпро» или слишком низкие показатели с помощью таблеток глюкозы (см. следующий раздел).