Читать онлайн «Лечебное питание при хронических заболеваниях». Страница 28

Энергетическая ценность диеты

Основным требованием при построении диетического рациона для пациентов СД II типа является ограничение калорийности диеты, степень редукции которой определяется индивидуально и зависит от выраженности ожирения, наличия сопутствующих заболеваний, возраста больных, их физической активности.

Оптимальным считается ограничение калорийности диеты, не превышающее 40 % (500-1000 ккал) от физиологической потребности в энергии. Увеличение отрицательного энергетического баланса на фоне повышения физической активности больных (плавание, дозированная ходьба, лечебная физкультура) обеспечивает снижение массы тела в среднем на 0,5-1 кг в неделю. Показано, что даже при умеренной редукции массы тела (на 5-10 %) повышается чувствительность тканей к инсулину, снижается гиперинсулинемия и уменьшается продукция глюкозы печенью, что позволяет существенно уменьшить значимость факторов риска развития сосудистых осложнений, таких как гипергликемия, дислипидемия, артериальная гипертония.

Имеются данные, что использование резко редуцированных по калорийности диет (400-800 ккал в сутки) с дополнительным включением микронутриентов (витаминов, минеральных веществ, эссенциальных жирных кислот) сопровождается более значительным снижением массы тела и нормализацией показателей гликемического контроля у большинства больных СД 2 типа с морбидным ожирением. Однако применение диет с очень низкой калорийностью часто приводит к развитию таких побочных эффектов, как слабость, утомляемость, выпадение волос, сухость кожи, запоры, подагра, желчекаменная болезнь и др., в связи с чем они назначаются на короткое время (2-3 недели) при неэффективности традиционных диетических мероприятий и применяются в стационарных условиях только при наличии медицинских показаний (морбидное ожирение при индексе массы тела более 40 кг/м2).

В целях повышения энергетического дисбаланса и активации снижения массы в диетотерапии больных СД 2 типа традиционно используются гипокалорийные разгрузочные дни (500-800 ккал в сутки), к числу которых относятся:

• мясной – 300 г отварного мяса, приготовленного без соли, с овощным (кроме картофеля) гарниром (по 100 г), равномерно распределяемых в течение дня;

• рыбный – вместо мяса используется рыба в том же количестве;

• творожный – 500 г творога, лучше обезжиренного, который делится на пять равных порций;

• молочный или кефирный – 1,5 л молока или кефира, разделенные на шесть приемов;

• яблочный – 1,5 кг сырых или печеных яблок и др.

У больных СД 2 типа с нормальной массой тела калорийность диеты должна соответствовать физиологическим потребностям организма с учетом уровня энерготрат, что составляет в среднем 2200-2500 ккал в сутки.

В настоящее время рекомендуемое содержание белка в диете больных СД составляет 15-20 % от общей калорийности рациона, что соответствует 1-1,1 г белка на 1 кг нормальной массы тела. Соотношение животного и растительного белка при этом должно быть равным. При увеличении количества белка в диете соотношение животного и растительного белка уменьшается с 1 :1 до 1 : 2. Потребляемый с пищей белок не увеличивает концентрацию глюкозы в плазме крови, но приводит к повышению уровня инсулина в сыворотке крови как у здоровых лиц, так и у больных СД 2 типа.

В ряде исследований показано, что применение высокобелковых диет с содержанием белка более 20 % от общей калорийности сопровождается снижением уровня глюкозы и инсулина, уменьшением аппетита и увеличением чувства насыщения у больных СД 2 типа. Низкобелковые диеты применяются у больных СД 2 типа с развитием диабетической нефропатии.

Согласно существующим рекомендациям, содержание белка в диете больных диабетом на стадии микроальбуминурии соответствует 12-15 % от общей калорийности рациона, что составляет не более 1 г белка на кг массы тела (МТ). На стадии выраженной протеинурии содержание белка в диете ограничивается до 0,7-0,8 г/кг МТ, на стадии хронической почечной недостаточности (ХПН) – до 0,6 г/кг МТ. На терминальной стадии ХПН обеспечивается содержание белка в диете, составляющее 1,2-1,5 г/кг МТ: 1-1,2 г белка/кг МТ при гемодиализе и 1-1,5 г белка/кг МТ при перитонеальном диализе.

Эффективность низкобелковой диеты доказана в многочисленных исследованиях, показавших уменьшение протеинурии и замедление прогрессирования поражения почек у больных СД с диабетической нефропатией. Имеются данные, что модификация качественного состава белка диеты позволяет воздействовать на факторы риска сосудистых осложнений при СД 2 типа. Так, замена двух третьих общего белка в рационе больных СД 2 типа соевым белком (60 г в сутки) сопровождается снижением уровня базальной гипергликемии и гипертриглицеридемии. В многочисленных экспериментальных исследованиях получены убедительные данные о гипохолестеринемическом и антиатерогенном действии соевого белка.

Предпочтительными источниками белка в диете больных СД 2 типа являются продукты животного и растительного происхождения, такие как мясо, рыба, молочные продукты, яйца (яичный белок), крупы (гречневая, овсяная, перловая), зерновые (с включением молочного и соевого белка), бобовые (чечевица, фасоль, горох, соевые продукты).

Модификация жирнокислотного состава диеты при СД 2 типа имеет большое значение для обеспечения гиполипидемического эффекта диетотерапии и снижения риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.

В связи с высоким риском развития сосудистых осложнений при СД 2 типа в диете обеспечивается общее содержание жира, не превышающее 30 % от суточной калорийности рациона, уменьшается количество насыщенных жиров до 7-10 % от общей калорийности, холестерина – до 200-300 мг в сутки, транс-изомеров жирных кислот – менее 1 % от общей калорийности.

Соотношение между НЖК, МНЖК и ПНЖК считается наиболее оптимальным, если составляет 1 : 1 : 1. В работах последних лет показано, что замена части НЖК мононенасыщенными или обогащение диеты МНЖК (олеиновая кислота) приводит к столь же эффективному уменьшению содержания общего холестерина (ХС) и холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП), как и применение низкожировой диеты.

Эффективность диетотерапии в коррекции липидных нарушений повышается при включении в диету ПНЖК семейства омега-3. Так, повышение содержания в диете ПНЖК омега-3 до 2,5 мг в сутки за счет рыбьего жира при соотношении ПНЖК омега-3 : омега-6, равном 1 : 4, сопровождается достаточно выраженным гиполипидемическим эффектом, преимущественно в коррекции гипертриглицеридемии.

Для снижения риска развития сосудистых осложнений рекомендуется включение в диету ПНЖК омега-3 в количестве, составляющем не менее 1 % от общей калорийности рациона. Растительные стеролы и станолы в количестве 2 г в сутки, блокирующие абсорбцию пищевого холестерина и влияющие на обмен ХС в печени, снижают общий ХС и ХС ЛПНП в плазме крови у больных СД 2 типа.

Главными источниками жира в диете больных СД 2 типа являются продукты животного происхождения (нежирные сорта мяса и птицы, речная и морская рыба, низкожирные молочные продукты, сливочное масло), растительные масла (подсолнечное, кукурузное, оливковое, соевое, льняное), маргарины со сниженным содержанием НЖК и обогащенные ПНЖК.

При формировании углеводного состава диеты при СД 2 типа пристальное внимание уделяется обеспечению адекватного количества и качественного состава углеводов. Углеводы пищи обеспечивают энергетические потребности организма, служат пластическим материалом и являются основным фактором, определяющим величину послепищевой (постпрандиальной) гликемии. В настоящее время в диете больных СД 2 типа регламентируется содержание углеводов, составляющее от 50 до 60 % от общей калорийности рациона, при этом не рекомендуется уменьшение общего содержания углеводов менее 130 г в сутки.

Одним из основных требований, предъявляемых к диетотерапии больных СД, является резкое ограничение или исключение из рациона легкоусвояемых рафинированных углеводов. Известно, что содержащиеся в пище моно– и дисахариды играют существенную роль в модуляции послепищевой гликемической реакции у больных СД, при этом различия в скорости всасывания и метаболизме простых Сахаров обусловливают разную степень повышения послепищевой гликемии после их потребления.

Наиболее быстрое и резкое повышение уровня сахара в крови отмечается после потребления глюкозы или сахарозы, тогда как фруктоза, не оказывающая стимулирующего влияния на секрецию бета-клеток, приводит к существенно меньшему повышению послепищевой гликемии и инсулинемии, в том числе у больных СД 2 типа.

Избыточное потребление рафинированных Сахаров сопровождается также неблагоприятными изменениями липидного спектра крови.