Читать онлайн «Материалы по медицинской службе катастроф». Страница 46

Переломы таза могут быть с повреждением и без повреждения внутренних органов; по локализации переломы могут быть подвздошной, лобковой и седалищной кости, вертлужной впадины, крестца, крестцово-подвздошного сочленения, копчика.

Ранения таза нередко сопровождаются повреждением мочевого пузыря, прямой кишки и других отделов кишечника, задней уретры, предстательной железы.

Повреждения мочевого пузыря делятся на внутри- и внебрюшинные, изолированные и сочетающиеся с ранением других внутренних органов. При внутрибрюшных повреждениях пузыря наблюдаются обычные симптомы, свойственные проникающим ранениям живота. Ранения пузыря характеризуются задержкой мочеиспускания,частыми и болезненными позывами к мочеиспусканию (иногда при пустом мочевом пузыре), а в случае выделения мочи определяется гематурия. Выделение мочи из наружной раны относится к числу достоверных признаков повреждения мочевого пузыря. Внутрибрюшные ранения пузыря нередко осложняются шоком и кровотечением. При внебрюшных ранениях органа часто наблюдается пропитывание мочой околопузырной жировой клетчатки.

Ранения уретры очень часто сочетаются с повреждением соседних органов мочевого пузыря, прямой кишки,переломами таза и др. Ранениям уретры сопутствуют выделение крови из наружного отверстия мочеиспускательного канала, задержка мочеиспускания, выделение мочи из раны во время попыток мочеиспускания, сопровождающихся жгучими болями.

Ранения прямой кишки делятся на внутри- и внебрюшинные. Достоверным признаком ранения прямой кишки является выхождение кала через наружную рану. Важнейшее значение для диагностики имеет пальцевое исследование прямой кишки. Интраперитонеальные ранения прямой кишки осложняются перитонитом.

Принципы этапного лечения при повреждениях таза и тазовых органов:

1. первая помощь - закрытие ран повязками,при переломах таза -введение

анальгетиков 2. первая врачебная помощь - введение анальгетиков, проведение комплекса

противошоковых мероприятий, при задержке мочеиспускания и наполненном

пузыре мочой производят пункцию мочевого пузыря. Все пострадавшие с

симптомами кровотечения,шока,а также с повреждением органов таза

подлежат первоочередной эвакуации. При переломах таза раненых

эвакуируют в положении на спине с полусогнутыми в тазо-бедренных и

коленных суставах нижними конечностями и слегка разведенными бедрами.

Объем медицинской помощи при повреждении таза и тазовых органов ( 2-я сортировочная группа):

Состояние тяжелое. Часто развивается

травматический шок. При внутрибрюшинном

повреждении мочевого пузыря - наличие Закрытые повреждения или свободной жидкости в брюшной полости, при ранения таза с повреждением внебрюшинном - истечение мочи через рану или уретры, мочевого пузыря, задержка мочеиспускания, частые болезненные прямой кишки, внутренних позывы, гематурия, признаки мочевой половых органов у женщин. инфильтрации клетчатки таза: боли - внизу Ранение наружных половых живота, болезненность при пальцевом органов. Закрытые ректальном исследовании, пастозность тканей повреждения или ранения промежности, внутренних поверхностей бедер, таза без повреждения над лобком. При внутрибрюшинных повреждениях внутренних органов, но прямой кишки - клиника перитонита. При сопро- вождающиеся шоком пальцевом ректальном исследовании - наличие

крови на перчатке. Кровотечение из ран

наружных половых органов, кровотечение из

влагалища у женщин

Первая врачебная помощь

1. Обезболивание (в/в промедол,омнопон - 2%-1,0) 2. При наличии шока или кровопотери - инфузионная терапия 3. Временная остановка кровотечения давящей повязкой, тампонадой раны или

оставлением в ней кровоостанавливающего зажима 4. При повреждении внутренних половых органов у женщин и кровотечении из

влагалища - его тампонада 5. При переломе таза - внутритазовая блокада по Школьникову 6. При разрыве уретры - надлобковая пункция мочевого пузыря 7. При повреждении мочевого пузыря и целости уретры - введение

постоянного катетера 8. При переломах таза - укладка на твердые носилки или щит с валиком под

коленными суставами 9. Эвакуация в 1-ю очередь в положении лежа на щите

Квалифицированная хирургическая помощь

1.При наличии шока или кровопотери - инфузионная терапия.

2.Оперативное лечение.

Показания и техника выполнения пункции и катетеризации мочевого пузыря:

При задержке мочи и перенаполнении мочевого пузыря неотложная помощь заключается в скорейшем выведении мочи из мочевого пузыря, при этом способ ее выведения зависит от заболевания, вызвавшего задержку мочи (катетеризация, пункция, цитостомия).

Катетеризация мочевого пузыря.

В зависимости от состояния мочеиспускательного канала и предстательной железы у мужчин используют резиновые, пластмассовые или металлические катетеры,имеющие различный диаметр просвета (катетеры разных номеров), длиной до 25 см.

Для катетеризации мочевого пузыря у женщин применяют специальный женский (короткий) катетер длиной до 15 см. Металлические и резиновые катетеры стерилизуют кипячением в течение 30-40 минут после их предварительного мытья в теплой воде с мылом, а непосредственно перед введением смазывают вазелиновым маслом или глицерином. Катетеризация мочевого пузыря у женщин не представляет особых технических сложностей. Важно соблюдать правила асептики и антисептики, проводить тщательный туалет наружных половых органов. После мытья рук с мылом,обработки их спиртом и смазыванием кончиков пальцев спиртовым раствором йода протирают наружное отверстие мочеиспускательного канала ватным тампоном, смоченным дезинфицирующим раствором (например, 1% раствором риванола), а затем правой рукой с помощью пинцета вводят катетер в мочеиспускательный канал. Катетер извлекают прежде, чем выделится вся моча, чтобы оставшаяся струя мочи промыла мочеиспускательный канал.

При катетеризации мочевого пузыря у мужчин больного укладывают на спину с несколько разведенными ногами и ставят между ног резервуар для сбора мочи. Вначале правой рукой дезинфицируют наружное отверстие мочеиспускательного канала,затем большим и указательным пальцами левой руки раздвигают губки мочеиспускательного канала, а правой рукой с помощью пинцета вводят катетер. Появление из катетера струи мочи подтверждает его нахождение в мочевом пузыре.

Если невозможно катетеризовать мочевой пузырь (повреждение уретры, сдавление ее аденомой или опухолью предстательной железы) прибегают к надлобковой пункции мочевого пузыря или наложению искусственного отверстия (цитостомии) с введением цитостамической трубки.

Капиллярная (надлобковая) пункция мочевого пузыря

Кожу над лобком по средней линии смещают пальцем на 1,5-2 см кверху и тонкую иглу вкалывают строго перпендикулярно на глубину 5-6 см. Если моча не вытекает, ее отсасывают шприцем. Перед пункцией необходимо убедиться (перкуторно или пальпацией), что мочевой пузырь выстоит над уровнем лобковых костей.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА.

Все повреждения позвоночника делятся на открытые (огнестрельные и неогнестрельные) и закрытые. Среди открытых повреждений преобладают огнестрельные ранения.

Огнестрельные ранения позвоночника в зависимости от вида снаряда делятся на пулевые и осколочные, а по характеру раневого канала - на сквозные, слепые, касательные.

При проникающих ранениях имеется нарушение целости костных стенок позвоночного канала. При этом часто нарушается целость твердой мозговой оболочки и повреждается спинной мозг.

Согласно классификации Н.С.Косинской все огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга разделяются на 5 типов:

1. сквозное ранение - раневой канал пересекает позвоночный канал и при

этом разрушается спинной мозг 2. слепое ранение - раневой канал слепо заканчивается в позвоночном

канале 3. касательное ранение - раневой канал по касательной проходит по одной

из стенок позвоночного канала 4. непроникающее ранение - повреждаются костные образования, не

принимающие участия в формировании стенок позвоночного канала 5. паравертебральное ранение - раневой канал проходит рядом с

позвоночником.

В клиническом течении огнестрельных ранений позвоночника и спинного мозга выделяют четыре периода:

* начальный (острый),продолжается 1-3 суток от момента ранения.

Клиника характеризуется тяжелым состоянием и сравнительной однообразностью неврологических выпадений,а именно явлениями полного нарушения нервной проводимости спинного мозга (параличи и анестезии ниже очага повреждения спинного мозга,задержка мочеиспускания и др.)