Читать онлайн «Диагностика и лечение болезней суставов». Страница 65

Заболевания периартикулярных тканей условно можно разделить на две большие группы: первичные, возникающие вследствие непосредственного воздействия инфекционного возбудителя или физического фактора, и вторичные, развившиеся при воспалении суставов и нервных нарушениях.

-------------------------------

СИНДРОМ ПЛЕЧО - КИСТЬ

В медицинской литературе этот синдром встречается под различными названиями (всего около тридцати):

цервико-вертебральпый синдром, плечелопаточный артрит, субакромиальный бурсит, цервико-брахиальный синдром, синдром шейного ребра, скаленус-синдром, аб-дукционный синдром, симпатический трофоневроз и др.

Этиология. В развитии синдрома большое значение придают инфекции (грипп), интоксикации, нарушению обмена веществ, эндокринным нарушениям, продолжительной микротравматизации, физическому напряжению. Вероятно, в основе развития этого синдрома лежат нейрососудистые рефлекторные механизмы, возникающие вследствие сочетанного воздействия различных этиологических факторов.

Клиника. Начало заболевания острое или подострое. Боли в плечевых суставах возникают как при движении, так и в состоянии покоя, особенно в ночное время. Боли иррадиируют в лопатку, шею, голову, руку. Спонтанные боли часто возникают ночью. В области сустава появляются отечность, болезненность, ограничение движений. Обычно через 1-2 мес в патологический процесс вовлекается рука. Периодически повышается местная температура. Цвет кожи багровый с синюшным оттенком. Значительно ограничены движения. При пальпации отмечаются флюктуация, болезненность. Следствием отечности является деформация пальцев. В зоне под плечевым сплетением, в надключичной ямке, в верхнем крае лопатки, где проходит надлопаточный нерв, определяется болезненность. Вследствие выраженных болей в плечевом суставе возникает ограничение движений (вначале приведения и внутренней ротации).

В большинстве случаев патологический процесс начинает стихать через 3-6 мес, но более длительное время сохраняется флексионная деформация пальцев. В поздней стадии процесса наблюдаются отчетливые трофические нарушения: сухость кожи рук, повышенная влажность ладоней, атрофия мышц. Нередко возникают контрактуры. особенно стойкие, в суставах кистей. Спазм мелких сосудов выявляется с помощью осциллографии. Уже в ранней стадии заболевания наблюдается снижение амплитуды осциллограммы.

В дебюте заболевания при капилляроскопии обнаруживаются резкая спастичность и асимметрия

-------------------------------

картины. На более поздней стадии наблюдаются спастически-атонические комплексы, многие капилляры резко расширены, удлинены и изогнуты. Наблюдаются также расширение артериального и венозного колена, замедление кровотока, нарушение проницаемости и прекапиллярныи отек. В поздней стадии заболевания отмечаются мутный фон и плохо очерченные капиллярные петли, что отражает

глубокие трофические нарушения.

Обнаружение при гамма-сцинтиграфии с 99mТе увеличения концентрации радиоиндикатора в области суставов указывает на активный воспалительный

процесс,

При тепловидении выявляется повышение местной температуры на большом протяжении, которое обычно сохраняется продолжительное время. Повторное определение термогенной активности позволяет объективно оценить результаты комплексного лечения,

При электротермометрии отмечаются понижение кожной температуры и асимметрия в области лопатки, причем у половины больных только над верхним углом лопатки [Боснев В., I978].

Лечение. В острой стадии процесса назначают противовоспалительные средства: индоцид, бутадион, воль-тарен. В отдельных случаях при слабой эффективности указанных препаратов рекомендуются кортикостероиды. В связи с тем что возникает выраженный спазм, целесообразно назначать миорелаксанты: скутамил-С или мидо-калм по 0,2 г 3 раза в сутки. Выраженные боли в суставе служат показанием к проведению новокаиновой блокады.

При стойких воспалительных явлениях назначают физиотерапевтические процедуры: электрофорез новокаину, фонофорез гидрокортизона, рентгеновское облучение. У части больных хороший результат дает внутрисуставное введение гидрокортизона. После стихания воспалительных изменений рекомендуется бальнеологическое лечение: сероводородные, радоновые и рапные ванны, грязевые аппликации.

ЭПИТРОХЛЕИТ

При эпитрохлеите поражается место прикрепления мышечных сухожилий к внутреннему надмыщелку плечевой кисти. Постоянные боли особенно реако усиливаются при движении, сгибании и пронации предплечья. Опреде

-------------------------------

тендосиновит

В основе процесса при тендосиновите кисти лежат дегенеративно-дистрофические изменения сухожилий аддуктора и разгибателя I пальца кисти. Это поражение встречается преимущественно у лиц, выполняющих стереотипные движения с нагрузкой на кисти (машинистки, пианисты, швеи и др.). Боли резко усиливаются при движении и иррадиируют в область предплечий и i пальца. Определяются пальпаторная болезненность, опухание. При продолжительном течении процесса могут возникать фиброзные изменения, вызывающие ограничение движений.

На рентгенограмме отмечаются дегенеративные изменения в области шиловидного отростка в виде остеофита.

Тендосиновит стоп возникает постепенно в результате воздействия физических факторов, нарушения кровообращения, травматизации. Поражается преимущественно сухожилие длинного разгибателя пальцев и передней большеберцовой мышцы.

Вначале больные отмечают умеренные боли в области указанных суставов, главным образом при ходьбе. При прогрессировании процесса боли резко усиливаются,

-------------------------------

появляются припухлость, уплотнение сухожилий, что затрудняет ходьбу. Наступает некоторое ограничение движений пальцев стоп из-за болей и сокращения указанных сухожилий. Иногда боли появляются и в области пяточных костей. При этом в голеностопных и плюсневых суставах изменений не возникает, функция этих суставов не нарушена.

ПЕРИАРТРИТ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

Заболевание диагностируется реже, чем встречается и действительности. Поскольку тазобедренный периартрит наблюдается преимущественно у лиц старшего возраста и рентгенологически выявляются некоторые изменения (субхондральный остеосклероз), это дает основание ошибочно диагностировать коксартроз.

Клиника. Симптоматика болезни скудная. Больные ощущают боли, чаще в наружнозадней части тазобедренного сустава, с иррадиацией в бедро, колено и редко в области голеней. Боли в основном возникают при движениях, ходьбе, после физической нагрузки. Пальпаторно определяется болезненность в области большого вертела, паховой области. У части больных появляется нарушение функции - ограничение абдукции и внешней ротации бедра.

На рентгенограмме обнаруживается уплотнение мягких тканей (кальцификаты) вблизи большого вертела бедренной кости. У некоторых больных повышается СОЭ.

Диагноз устанавливают на основании болей и болезненности определенной локализации, ограничения абдукции и внешней ротации в суставе, наличия на рентгенограмме кальцификатов в области большого вертела бедренной кости.

При дифференциальной диагностике следует иметь в виду прежде всего коксартроз, который характеризуется теми же клиническими проявлениями. Однако на рентгенограмме при коксартрозе отмечаются четкие дегенеративные изменения: краевые остеофиты, костные кисты, субхондральный остеосклероз, сужение суставной щели. Инфекция большого вертела характеризуется постоянными болями, увеличением СОЭ, лейкоцитозом. Рентгенография выявляет деструктивные изменения. Коксит при ревматоидном артрите и болезни Бехтерева обычно возни

-------------------------------

кает при поражении других суставов, биохимических и иммунологических изменениях крови,

Лечение. В остром периоде периартрита применяют противовоспалительные средства: производные пиразоло-на, индоцид, бруфен, вольтарен, в отдельных случаях также кортикостсроиды (преднизолон), введение кеналога в околосуставные ткани. После стихания острых признаков воспаления рекомендуется физиотерапия: электрофорез, индуктотерапия, фонофорез гидрокортизона и др. С целью воздействия на трофические функции суставных тканей следует назначать радоновые или сероводородные ванны, грязевые или парафиновые аппликации, массаж регионарных мышц, лечебную гимнастику.

ФИБРОЗИТЫ

Фиброзит - синдром, встречающийся как самостоятельно, так и в сочетании с другими заболеваниями суставов и позвоночника. Среди населения он наблюдается у 2-7 % лиц в возрасте от 14 до 70 лет, однако практически редко диагностируется. Вероятно, это связано с тем, что в большинстве случаев заболевание обозначают термином "миозит". При анализе работы поликлинических врачей мы установили, что диагноз "миозит" широко фигурирует, особенно в практике ортопедов, ревматологов. Это обусловлено тем, что у больных отсутствуют неврологическая симптоматика, указывающая на сегментарное поражение, изменения позвоночника и плечевых суставов на рентгенограммах, а также лабораторные признаки воспаления.