Читать онлайн «Диагностика и лечение болезней суставов». Страница 52

Заболевание встречается несколько чаще у мужчин среднего возраста, хотя некоторые авторы указывают, что одинаково часто болеют мужчины и женщины старшего возраста [ВаеПе А. 1978]. Эта патология суставов выявляется редко, однако в связи с тем, что ее трудно отличить от истинной подагры, следует ознакомить практических врачей с ее клиническими особенностями.

Этиология и патогенез. В развитии хондрокальциноза основное значение придается наследственному фактору. Это находит подтверждение в том, что Хондрокальциноз часто сочетается с гемахроматозом, диабетом, гиперпара-тиреоидизмом, в развитии которых важную роль играет наследственный фактор (нередко болезнь выявляется у нескольких членов одной семьи). Развитие хондрокальциноза у больных гемофилией и ревматоидным артритом в определенной степени служит доказательством того, что отложение гемосидерина является одним из факторов, вызывающих заболевание. Имеются данные о возможности ингибирующего воздействия ионов железа на активность пирофосфатазы, способствующего увеличению концентрации пирофосфата кальция в суставных тканях.

В период приступа происходит значительное накопление кристаллов пирофосфата кальция в синовиальной оболочке и синовиальной жидкости. По мере прогрес-сирования болезни приступы становятся все более час

-------------------------------

тыми и продолжительными, а затем она переходит в хроническую форму. Особенно много микрокристаллов пиро-фосфата кальция накапливается в суставном хряще, что предрасполагает к развитию тяжелого поражения мениска. Вначале пирофосфат кальция обнаруживается в хон-дроцитах среднего слоя хряща. Впоследствии возникают дистрофические изменения хондроцитов, соли проникают в основное вещество хряща, что вызывает его разрыв, вследствие чего кристаллы пирофосфата кальция поступают в полость сустава. Отложение микрикристаллов пирофосфата кальция в синовиальной оболочке сопровождается воспалительной реакцией с полиморфно-нукле-арной инфильтрацией, отечностью, маленькими очагами некроза, изменениями коллагена и др.

Клиника. Симптоматика хондрокальциноза зависит от остроты развития воспалительного процесса и количества пораженных суставов.

Острый приступ хиндрокальциноза сопровождается выраженными болями в суставе, припухлостью, покраснением и ограничением движений. Продолжительность интервалов между приступами составляет от нескольких недель до нескольких лет. Острые признаки воспаления суставов обычно возникают в течение 1-2 сут. В отличие от подагры патологический процесс чаще локализуется в коленных суставах.

У части больных приступ может протекать с умеренной активностью и вовлечением в процесс многих суставов. У лиц старшего возраста патологический процесс протекает вяло на фоне дегенеративных поражений суставов. В таких случаях клинически очень трудно отличить заболевание от артроза, хотя при хондрокаль-цинозе более четко выражено воспаление суставных тканей.

В поздней стадии поражаются периартикудярные ткани, сухожилия. Хронический пирофосфатный синовит протекает со слабыми воспалительными признаками, что нередко служит основанием для диагностики остеоарт-роза.

В отдельных случаях заболевание протекает тяжело с развитием остеолиза. Наследственная пирофосфатная ар-тропатия обычно начинается в раннем возрасте с поражения множественных суставов и приводит к анкилозу позвоночника. У лиц пожилого возраста заболевание нередко протекает бессимптомно. На рентгенограммах видны дегенеративные признаки поражения, которые не

-------------------------------

отличимы от артрозных изменений: субхондральный о' теосклероа, краевые остеофиты, сужение суставной щели. Отличительной особенностью являются зернистые, полос-ковидные и гомогенные отложения извести в поверхностных отделах хрящевой ткани. В межпозвоночных дисках также имеются краевые отложения извести.

Лабораторные исследования. В период приступа наблюдаются повышение СОЭ и лейкоцитоз. У некоторых больных повышаются содержание серому-коида в сыворотке крови, й2- и у-глобулинов и другие биохимические показатели.

В синовиальной жидкости обнаруживаются в большом количестве микрокристаллы пирофосфата кальция, которые чаще всего имеют форму параллелипинеда и находятся как внутри лейкоцитов, так и в свободном состоянии- Их находят также внутри фагоцитов. Количество полинуклеаров увеличивается от 5000 до 40000

В 1 MM3.

В биоптатах синовиальной оболочки обнаруживаются признаки реактивного воспаления и кристаллы пирофо-сфата кальция. Характерно, что уже в ранней стадии гистологически выявляются дистрофические изменения синовиальной оболочки. Наблюдается отложение железа в кроющих клетках глубоких слоев синовиальной оболочки, а также отложения гемосидерина в синовиальной оболочке и печени.

Диагностика и дифференциальная диагностика. Продолжительное время хондрокальциноз протекает скрыто, а затем в суставах развиваются дегенеративные изменения. Острые приступы артрита напоминают приступы подагры, а у части больных воспаление в суставах может иметь хронический характер. Все это затрудняет диагностику.

Основные клинические и лабораторные признаки хон-дрокальциноза: 1) острый приступ артрита, особенно коленного или другого крупного сустава; при этом содержание мочевой кислоты в крови не увеличивается;

2) хондрокальциноз у близких родственников; 3) крис^ таллы пирфосфата кальция в синовиальной жидкости и биоптатах синовиальной оболочки; 4) на рентгенограммах точечное накопление кристаллов кальция в области суставной щели.

Хондрокальциноз прежде всего следует отличать от подагры, которая также протекает приступообразно и с дегенеративным поражением суставов. Однако подагра

-------------------------------

встречается в основном у мужчин (95%). Для нее характерно поражение плюснефаланговых суставов, особенно I пальца стопы. Приступы часто возникают после охлаждения, употребления алкоголя, нервного стресса. Около суставов, в связках, хрящах выявляются тофу-сы. Увеличивается содержание мочевой кислоты в крови и суточной моче. На рентгенограммах при подагре в эпифизах обнаруживаются крупные костные кисты (симптом пробойника). Приступы подагры быстро купиру-ются колхицином (табл. 11).

Лечение. В период обострения заболевания при наличии воспалительных признаков необходимо провести курс противовоспалительной терапии. С этой целью назначают препараты пиразолоновой группы (бутадион, реопирин), индометацин или его аналоги (метиндол, ин-доцид), вольтарен и др. Стойкие экксудативные изменения в суставе служат показанием к введению в него

Таблица 11. Дифференциально-диагностические признаки хондрокальциноза,

подагры и интермиттирующего гидрартроза

--- Table start------------------------------------------------------------Признак |

Хондрокаяьцниоз |

Подагра |

Интермиттирую-дий гидрартрод | ---------------------------------------------------------------------------

Пол |

У мужчин и женщин одинаково часто |

95 % больных составляют мужчины |

2/^ больных составляют женщины | ---------------------------------------------------------------------------

Провоцирующие факторы |

Травма |

Психическое и физические напряжение |

| ---------------------------------------------------------------------------

Излюбленная

локализация |

Коленный или другой крупный сустав |

Плюснефалан-говые суставы 1 пальца |

Коленные г',, тавы | ---------------------------------------------------------------------------

Состояние сустава после приступа |

Фиброзные изменения в периарти-кулярных тканях |

Тофусы |

Без изменений | ---------------------------------------------------------------------------

Рентгенологические изменения |

Маленькие суб-хондральные кисты |

Крупные кисты в эпифизах |

" " | ---------------------------------------------------------------------------

Приступ |

Копируется противовоспалительными средствами или прекращается самостоятельно |

Быстро купиру-ется колхицином |

- | ---------------------------------------------------------------------------

Исследование синовиальной жидкости |

Кристаллы пнр-рофосфата кальция |

Кристаллы мочевой кислоты |

Без характерных изменений | ---------------------------------------------------------------------------

Биопсия синовиальной жидкости |

Кристаллы пиро-фосфата кальция |

Кристаллы мочевой кислоты |

- | --- Table end--------------------------------------------------------------

-------------------------------

глюкокортикоидов. Отсутствие патогенетического лечения не задерживает развитие дегенеративных изменений. С целью воздействия на трофические механизмы развития процесса и улучшения функционального состояния следует применять физиотерапию: ультразвук, фонофорез гидрокортизона, диатермию, индуктотермию, токи Берна-ра. Целесообразна также лучевая терапия, особенно в тех случаях, когда поражены крупные суставы. При поражении периартикулярных тканей, фасций, мыши, назначают массаж регионарных мышц, грязевые и парафине вые аппликации. Рекомендуется санаторпо-курортное ле-чениес применением сероводородных, радоновых и рапны.х ванн.