Читать онлайн «Диагностика и лечение болезней суставов». Страница 37

Артриты, вызванные сочетанной урогенной инфекцией, имеют ряд клинических особенностей и трудно поддаются антибактериальной терапии.

ГОНОКОККОВЫЙ АРТРИТ

Проведение профилактических и лечебных мероприятий, широкое применение антибиотиков и сульфанила-мидов способствовали резкому снижению заболеваемости, связанной с гонококковой инфекцией. Вместе с тем изменение биологических свойств микроба и иммунная реакция организма человека создали предпосылки для появления атипичных, скрытых форм (24%) гонорейной инфекции, сопровождающейся воспалением суставов. Частое сочетание гонококковой инфекции с трихомонадной, стафилококковой и вирусной создало условия для развития перекрестных форм аллергии, параллергии, изме

\\ \.

-------------------------------

ненин иммунологической реактивности организма, что способствует возникновению урогенитальных инфекцион-но-аллергических артритов.

По данным различных авторов, у 0,6-0,7 % больных гонореей возникает артрит [Holmes К. К. et al., 1971;

Barr J. et а1., 1971].

Многие авторы придают большое значение фактору трихомонозного фагоцитоза гонококков, так как в этих случаях антибиотики не действуют на гонококк, располагающийся внутри трихомонад. Одновременно лейкоциты фагоцитируют гонококки и другие микробы. Следовательно, трихимонады и лейкоциты, содержащие гонококки и другие микроорганизмы, выделяют различные токсины, обусловливающие развитие смешанной интоксикации и парааллергии.

Для развития специфической аллергии и серодиагностики важно знать, что существуют типы гонококков, из которых наибольшее значение имеют пирогенные и вирулентные. Гонококки каждого типа обладают особыми антигенными свойствами. Штаммы гонококков, устойчивые к лекарственным средствам, приобретают новые антигенные свойства,

Гонококковая инфекция не способствует развитию ни приобретенного, ни врожденного иммунитета, хотя многие авторы указывают на снижение неспецифических защитных показателей: лизоцима, комплемента [Резникова Л. СД 1945; Добротина Н. Д. и др., 1971].

Выявление антигонококковых антител, иммуноглобу-линов М, A, G в крови у больных гонореей и уменьшение их содержания после лечения указывают на иммуноло-гические нарушения.

Клиника. Симптоматика гонококкового артрита в последние десятилетия несколько изменилась. Участились случаи трудного выявления микробов в связи с их накоплением в восходящей части половых органов и прямой кишке и периодическим возникновением интоксикации и аллергических реакций. Именно эти формы поражения суставов имеют своеобразную, иногда стертую форму с хроническим или рецидивирующим течением.

Принято считать, что клиническая картина гонорейного артрита зависит от характера инфицирования. В случае проникновения гонококка в суставные ткани (м е-тастатическая форма) имеется инкубационный период (от 1 до 20 дней). В продромальном периоде больные отмечают общую слабость, недомогание, боли в

-------------------------------

суставах, сухожилиях. Полагают, что в этом периоде в полости сустава накапливаются микробы и при наличии определенного количества гноя возникает острый гнойный артрит с его характерными признаками: выраженные боли, гиперемия сустава, резкая припухлость, значительное ограничение движения из-за болей. В синовиальной жидкости выявляется гонококк [Colabro J- I. 1968].

Если соответствующее лечение не проводится, то воспалительный процесс быстро нарастает, происходят деструкция суставных тканей, образование контрактур и анкилозов. Как отмечает J. Kushner (1971), при обследовании 69 больных гонококковым артритом у /з из них гонококк обнаружен в синовиальной жидкости. У 13 больных был моноартрит, и у 10 из них в синовиальной жидкости обнаружены гонококки, однако озноб и высокая температура тела наблюдались только у одного.

Четкой связи между лихорадкой и выраженностью артрита или между ознобом и количеством пораженных суставов нет [Brandt К- D., 1974].

Гонококки могут проникнуть в кровь при поражении маточных труб, из уретры, предстательной железы, семенных пузырьков или других органов, служащих источником гонококкемии с персистенцией в различные органы, а также развития гоносептицемии (сепсис). Анатомические особенности мочеполовых органов, снабженных густой сетью лимфатических и кровеносных сосудов, предрасполагают к распространению гонококковой инфекции. Этому также может способствовать гиперемия при менструации, половых сношениях.

Бактериемическая форма - токсико-ал-лергический артрит - имеет ряд особенностей- Начало может быть менее острым, а нередко и постепенным. В патологический процесс обычно вовлекается несколько суставов, поражаются места прикрепления мышц у сухожилий. Несмотря на то что в суставах могут быть небольшие экссудативные изменения, общее состояние больного в большинстве случаев тяжелое, что связано с интоксикацией. При этой форме также более часто поражаются суставы нижних конечностей - коленные и голеностопные.

Наблюдается поражение сухожилий, особенно часто пяточных костей. Однако все чаще появляются сообщс ния о том, что клинические симптомы метастатического гонококкового артрита и токсико-аллергического гонококкового артрита трудно различить. В этом плане

-------------------------------

определенный интерес представляет работа К. D. Brandt и соавт. (1974), которые обследовали 31 больного гонококковым артритом: у 7 больных гонококк обнаружен в крови, у 15-в синовиальной жидкости, у 9-в мочеполовых органах. Ни у одного больного из всех групп раньше не было признаков артрита. Боли в суставах отмечались у всех больных, озноб - у половины больных, летучие артралгии - у ^з больных. Кожное поражение- эритематозные гнойнички (без микробов) обнаружены у 8 больных первой и второй групп.

Озноб, артралгия и поражение кожи наблюдались у всех больных с наличием гонококка в крови

При рентгенографии пораженных суставов в тех случаях, когда имеется септический артрит, выявляются выраженные деструктивные изменения костно-хрящевой ткани. При токсико-аллергической форме гонококкового артрита на рентгенограммах наблюдаются изменения в более поздней стадии заболевания (суб-хондральный остеопороз, сужение суставных щелей и др.).

Лабораторные исследования. В крови выявляются повышение СОЭ и лейкоцитоз. Более выраженный лейкоцитоз (до 18,5 Х Щ^л) наблюдается у больных, у которых гонококк выявляется в крови, а менее выраженный - в тех случаях, когда инфекция обнаруживается в мочеполовых органах. У 13 % больных гонококки находят в крови, у 32 % - в синовиальной жидкости, у остальных в различных органах.

В синовиальной жидкости увеличивается цитоз (в среднем до 82000 в 1 мм3). Выраженность цитоза не зависит от формы гонококкового артрита (т. е. содержится ли гонококк в синовиальной жидкости или в крови).

Обследуя больных с гонорейным артритом на HLA В-27, J. Fris (1975) находил указанный антиген у 47,4 % больных, тогда как в контроле (здоровые лица) только У 8,1 %.

Для выявления гонококковой инфекции используют также реакцию связывания комплемента со .стандартным гонококковым антигеном.

Диагностика и дифференциальная диагностика. Развитие острого или подострого артрита у больного гнойным уретритом и обнаружение гонококка в уретральном материале или в синовиальной жидкости позволяют достоверно установить диагноз. Трудности диагностики

-------------------------------

возникают при атипичной или токсико-аллергической

форме.

Основные диагностические признаки гонококкового

артрита: острый моноартрит нижних конечностей у больного гнойным уретритом, положительная реакция Бор-де_->Кангу, обнаружение гонококка в мочеполовых органах, в синовиальной жидкости или в крови, лейкоцитоз, увеличение цитоза в синовиальной жидкости.

При дифференциальной диагностике гонорейного артрита следует прежде всего учитывать артрит при болезни Рейтера. В отличие от гонорейного артрита при болезни Рейтера клиническая картина воспаления менее выражена, в материале, полученном из уретры, выявляется хламидийная инфекция, артрит плохо поддается бактериальной терапии. Кроме того, при болезни Рейтера поражаются слизистые оболочки (рта, уретры и др.), кожные покровы.

Определенные трудности возникают при дифференциации гонококкового артрита от периферической формы болезни Бехтерева, которая также встречается преимущественно у мужчин молодого возраста. При болезни Бехтерева артрит не сопровождается выраженной воспалительной реакцией, отсутствует связь с гнойным уретритом, в мочеполовых органах и синовиальной жидкости не выявляется гонококк. У 90 % больных болезнью Бехтерева в крови обнаруживается HLA В-27.

Лечение. Необходимость комплексного лабораторного обследования больного с подозрением на гонококковый артрит, выбора комплексного лечения и надежного контроля за его эффективностью диктует требование стационарного лечения этих больных.