Читать онлайн «Диагностика и лечение болезней суставов». Страница 29

С целью уменьшения отека и проницаемости тканей применяют лидазу (гиалуронидаза) по 64-128 УЕ в виде инъекций подкожно вблизи пораженных участков;

на курс лечения 12-14 инъекций. При развитии синдрома злокачественной гипертонии рекомендуется лекарственный препарат каптоприл, который быстро приводит к нормализации артериального давления и постепенному уменьшению выраженности признаков болезни Рейно. Сочетание базисной и местной терапии позволяет полу

121

-------------------------------

чить положительный результат значительно быстрее. С этой целью успешно используют электрофорез гиалуро-нидазы, грязевые аппликации, аппликацию 0,48% раствора эуфиллина и др., способствующие уменьшению отечности, индурации кожных очагов, улучшению кровообращения.

Стойкие язвенные поражения конечностей служат показаниями к использованию лазерной терапии [Гусева Н. Г. и др., 1988].

Ввиду частого поражения двенадцатиперстной кишки (дискинезия) с вовлечением в процесс других близлежащих органов (желчевыводящис пути, поджелудочная железа) необходимо включить в комплекс лечебных средств препараты, оказывающие воздействие на эту систему. С целью регуляции моторики желудочно-кишеч-ного тракта назначают метоклопрамид, который оказывает действие на интрамуральные холинергические нервы и центральные ганглии. После применения указанного препарата у половины больных рентгенологически наблюдается нормализация моторики двенадцатиперстной кишки [Гребенев А. А. и др., 1985].

УЗЕЛКОВЫН ПЕРИАРТЕРИИТ

Узелковый периартериит характеризуется хронически прогрессирующим, генерализованным поражением артерий (преимущественно среднего и мелкого калибра) с последующим развитием у части больных аневризмати-ческих выпячиваний (узелки). Заболевание встречается преимущественно у мужчин (80%) 30-40 лет.

Этиология заболевания неизвестна, а патогенез не изучен. Сходство поражения сосудов при узелковом пе-риартериите с ангиитом, встречающимся при некоторых стрептококковых и лекарственных болезнях, дает основание думать о роли чрезмерно выраженной аллергической реакции организма на различные агенты.

Клиника. Дебют заболевания может быть острым или подострым, реже постепенным с мигрирующим болевым синдромом различной локализации, напоминающим бронхиальную астму, стенокардию, острый живот, миалгию, артралгию, возникающие вследствие острой сосудистой недостаточности. У большинства больных наблюдается интермиттирующая, реже постоянная лихорадка.

Суставная патология при данной болезни играет второстепенную роль. Тем не менее в дебюте воспаление

-------------------------------

суставов или артралгии отмечаются у всех больных, а у некоторых из них могут быть выраженные артриты, что значительно затрудняет дифференциацию от ревматоид-ного артрита. В большинстве случаев в патологический процесс вовлекаются 2-3 сустава, нередко он имеет ре-цидивирующее течение. Поражается преимущественно синовиальная оболочка как наиболее богатая сосудами часть сустава.

У некоторых больных можно обнаружить участки поражения кожи: волдыри, петехии, папулы различной продолжительности, реже болезненные кожные и подкожные узелки на лице, шее, спине. У некоторых больных возникают сосудистые нарушения, напоминающие болезнь Рейно, с развитием в поздней стадии гангрены пальцев.

Поражение органов дыхания характеризуется астмоидным бронхитом, бронхиальной астмой, экссуда-тивным плевритом, очаговой пневмонией. У некоторых больных к бронхопневмонии присоединяется хроническая инфекция носоглотки.

Поражение сердца в основном выявляется электрокардиографически (тахикардия, нарушение проводимости, аритмии, "немые" инфаркты). У части больных возникают приступы стенокардии, у ^з больных диагностируется инфаркт миокарда. Изредка может иметь место обширное поражение с развитием сердечной недостаточности. Часто возникает высокая артериальная гипертензия криэового течения.

Вовлечение в патологический процесс органов пищеварения находит весьма разнообразное клиническое проявление. Развитие желудочных или кишечных кровотечений и повышение температуры тела нередко приводят к ошибочной диагностике острого живота. Нередко возникает перфорация желудка или кишечника. Воспаление, некроз сосудов брыжейки с болевым синдромом нередко дают основание ошибочно диагностировать аппендицит, почечнокаменную болезнь и др.

Почечная патология наиболее часто встречается при узелковом периартериите и протекает наиболее тяжело, приводя к развитию почечной недостаточности или злокачественной гипертензии. Может произойти разрыв внутрипочечной аневризмы с появлением околопо-чечнои гематомы.

Поражение глаз проявляется в виде конъюнктивита, ирита, отслоения сетчатки и др.. возникающих как

-------------------------------

в результате поражения сосудов, так и вследствие злокачественной гипертензии.

Неврологические нарушения могут быть как периферическими, так и центральными. Полиневрит часто сочетается с миалгией и полиартритом. Поражение центральной нервной системы может выражаться в виде менингита, нарушения зрения, паралича лица, кровоизлияния в области глазного дна и др.

Лабораторные исследования. При исследовании крови выявляются умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, реже эозинофилия. Биохимически обнаруживаются гипергаммаглобулинемия, наличие СРБ и др.

Для диагностики этого заболевания большое значение имеют иммунологическне исследования: увеличение иммуноглобулинов, снижение сывороточного комплемента, наличие ревматоидного фактора.

Диагностика и дифференциальная диагностика. Диагностика узелкового периартериита весьма сложна, что объясняется многообразием его клинических проявлений, приобретающих маску острых заболеваний внутренних органов.

При диагностике учитывают сочетание следующих симптомов: интермиттирующей лихорадки; мигрирующих мышечных болей; артралгии или подострого олигоартри-та; внезапного появления злокачественной гипертензии или симптома острого живота; появление на фоне указанных мышечных или неврологических симптомов признаков бронхиальной или сердечной астмы; полиневрита или менингеальных явлений; лейкоцитоза, увеличения СОЭ, гематурии, лейкоцитурии, цилиндрурии, наличия ги-пергаммаглобулинемии, появления криоглобулинов, иногда ревматоидного фактора, обнаружения характерных гистологических изменений в биоптатах мышц. и кожного узелка.

Принято различать две основные формы узелкового периартериита: с преобладанием кожных поражений и с преобладанием висцеральных поражений, имеющих три варианта течения - острое, подострое и хроническое.

Некоторые авторы при создании классификации этого заболевания, кроме классического узелкового артериита, выделяют также ангиит, возникающий вследствие ги-персеисибилизации, гранулематоз - аллергический, ги-гантоклеточный (височный артериит), артериит при остром суставном ревматизме и других болезнях (ревма-тоидный артрит, большие коллагенозы).

-------------------------------

Дифференциальную диагностику узелкового артериита прежде всего следует проводить в отношении диффузных болезней соединительной ткани (СКВ, ССД, дерматомиозит), а также ревматоидного артрита, протекающих с явлениями васкулита. Преобладание патологии внутренних органов обусловливает трудности дифференциальной диагностики с различными заболеваниями, например, со злокачественной гипертонией, бронхиальной астмой, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, острым панкреатитом, перитонитом, энтероколитом и др. При узелковом пе-риартериите перечисленные синдромы возникают преимущественно остро и сопровождаются лихорадкой, выраженным болевым синдромом, миалгией, артрал-гией, полинуклеарным лейкоцитозом, эозинофилией, реже наличием ревматоидного фактора и криоглобу-линов.

Дифференциальную диагностику трудно проводить с тяжелыми вариантами ревматоидного артрита, протекающего с лихорадкой, диффузным васкулитом в отсутствие характерных тяжелых поражений костно-хряще-вой ткани. При ревматоидном артрите в отличие от узелкового периартериита висцеральная патология редко приводит к развитию органной недостаточности, протекает не так остро и тяжело, лейкоцитоз отсутствует. Следует учитывать также особенности течения полиневрита.

Развитие выраженной почечной патологии уже в дебюте болезни определяет необходимость дифференциации от первичных заболеваний почек, не сопровождающихся явлениями параллельного поражения многих органов и систем. Иммунологические изменения в крови отсутствуют.

Лечение. Вследствие недостаточной изученности этиологии и патогенеза заболевания выбор метода лечения этих больных сложен. Как и при других диффузных болезнях соединительной ткани, при лечении больных узелковым артериитом широко применяют кортикосте-роиды. Обычно назначают преднизолон (преднизон) в больших дозах (100-150 мг в сутки). Продолжительность курса лечения 1-1,5 года.