Читать онлайн «Диагностика и лечение болезней суставов». Страница 24

В ранней стадии болезни Бехтерева обнаружено повышение термогенной активности преимущественно в области верхних отрезков крестцово-подвздощных сочленений и LV- Si позвонков. Эти данные подтверждаются клинической картиной заболевания. В более позднем периоде (иногда спустя 3-5 лет) на рентгенограмме выявляются изменения в среднем и верхнем сегментах крестцовр-подвздошных сочленений и образование синде-смофитов в области Ly-Si (рис. 28,6).

Сравнительно часто при болезни Бехтерева поражаются грудиноключичные сочленения, однако клинически процесс протекает скрыто. В этих случаях с помощью метода тепловидения выявляется неравномерное повышение термогенной активности в области верхней трети грудины и грудиноключичных сочленений.

Диагностика и дифференциальная диагностика. На основании данных литературы и наших многочисленных клинических наблюдений нами была разработана следующая классификация болезни Бехтерева:

Формы:

1. Центральная форма (поражение только позвоночника).

2. Ризомелическое поражение позвоночника и крупных суставов (плечевые, тазобедренные).

3. Периферическая форма (поражение позвоночника

и периферических суставов-коленных, голеностопных

и др.).

4. Скандинавская форма (поражение мелких суставов кистей). '

5. Висцеральная форма (поражение позвоночника и внутренних органов-сердца, аорты, почек).

Течение: I) медленно прогрессирующее; 2) быстро

прогрессирующее (за короткое время наступает полный анкилоз).

Стадии:

I-начальная, или ранняя (по данным рентгенографии) : рентгенологические изменения могут отсутствовать или проявляться нечеткостью, неровностью поверхностей

-------------------------------

крестцово-подвздошных суставов, очагами субхондраль-ного остеосклероза и остеопороза, расширением суставных щелей;

И-поздняя: костный анкилоз крестцово-подвздошных сочленений, межпозвоночных и реберно-позвоноч-ных суставов с оссификацией связочного аппарата.

По клинико-лабораторным показателям считаем целесообразным различать три степени активности:

I - минимальная: боли в позвоночнике и суставах конечностей, преимущественно при движении, небольшая скованность в позвоночнике по утрам, СОЭ в норме или 15-2U мм/ч, проба на СРВ положительная (+).

II-средняя: постоянные боли в позвоночнике и суставах при их поражении, умеренная скованность по утрам, СОЭ 20-40 мм/ч, проба на СРВ положительная (++);

III-выраженная: сильные боли постоянного характера в позвоночнике и суставах. При поражении периферических суставов могут отмечаться субфебрильная температура тела, экссудативные изменения. СОЭ более 40-50 мм/ч, проба на СРБ положительная (+++)

Основные симптомы болезни Бехтерева: 1) боли воспалительного характера в пояснично-крестцовой области;

2) чувство скованности в пояснично-крестцовом отделе позвоночника; 3) доброкачественный, рецидивирующий моноолигоартрит нижних конечностей у лиц молодого возраста; 4) клинические признаки сакроилеита (положительные симптомы Кушелевского); 5) поражение гру-диноключичных и грудинореберных сочленений; 6) ирит. иридоциклит в анамнезе или в период обследования;

7) признаки двустороннего сакроилеита (на рентгенограмме); 8) сцинтиграфическое выявление повышения концентрации радиоиндикатора в области крестцово-подвздошных, грудиноключичных и грудинореберных суставов; 9) повышение термогенной активности в области крестцово-подвздошных суставов и поясничного отдела позвоночника.

Второстепенные симптомы при болезни Бехтерева:

1) периодические, односторонние боли в области крестца;

2) рецидивирующий, негнойный уретрит; 3) хронический колит; 4) конъюнктивит; 5) кифоз в грудном отделе позвоночника; 6) сглаженность поясничного лордоза; 7) напряжение прямых мышц спины; 8) ограничение движений в позвоночнике; 9) признаки одностороннего сакроилеита на рентгенограмме; 10) поражение

103

-------------------------------

аорты; 11) отягощенная наследственность (болезнь Бехтерева/у родственников).

Если каждый из основных симптомов оценить в 1 балл, а из второстепенных-в \[AMP]brvbar;ч балла, то при наличии 4-5 баллов диагноз болезни Бехтерева достоверный, 3 баллов-сомнительный, 1-2 баллов-вероятный. Трудности при дифференциальной диагностике возникают в ранней стадии болезни, когда нет выраженной клинической картины и отсутствуют характерные изменения на рентгенограмме. Воспалительные признаки в ранней стадии наблюдаются также редко. В связи с этим прежде всего необходимо дифференцировать заболевание от дегенеративного поражения позвоночника (остеохондроз, спондилез).

Болезнь Бехтерева в основном развивается у молодых мужчин.

Дегенеративные же изменения в позвоночнике возникают преимущественно в возрасте старше 40 лет у людей, занятых тяжелым физическим трудом (грузчики, горняки).

При болезни Бехтерева боли усиливаются в состоянии покоя или при длительном пребывании в одном и том же положении, особенно во второй половине ночи. При дегенеративном процессе, наоборот, боли возникают или усиливаются после физической нагрузки в конце рабочего дня.

Одним из ранних симптомов болезни Бехтерева является напряжение мышц спины. Постепенно развиваются их атрофия и тугоподвижность позвоночника. При спондилеэе ограничение движения наступает в результате выраженного болевого синдрома и развития вторичного радикулита.

Рентгенологически при дегенеративном процессе можно обнаружить характерные изменения, главным образом в грудном отделе позвоночника, в то время как при болезни Бехтерева ранние изменения выявляются в области крестцово-подвздошных суставов (табл. 4).

Поскольку часто поражения периферических суставов предшествуют заболеванию позвоночника, необходимо отличать начальную форму болезни Бехтерева от ревма-тоидного полиартрита. Ревматоидный полиартрит чаще развивается у женщин (75%). Скованность в суставах по утрам, симметричное поражение их (преимущественно суставов кистей рук), стойкие изменения с последующим быстрым развитием амиотрофии, контрактур, на

-------------------------------

Таблица 4. Ранние дифференциально-диагностические признаки начальных форм

болезни Бехтерева и дегенеративного поражения позвоночника

--- Table start------------------------------------------------------------Признак |

Болезнь Бехтерева |

Межпозвонковый остеохондроз | ---------------------------------------------------------------------------

Начало заболевания |

Преимущественно до 35 лет |

После 35 лет | ---------------------------------------------------------------------------

Боли в позвоночнике |

Воспалительного характера |

Механического

характера | ---------------------------------------------------------------------------

Артрит Клинические признаки . сякроилеита |

Часто

Всегда |

Отсутствует Отсутствуют | ---------------------------------------------------------------------------

Ограничение подвижности позвоночника |

Возникает в ранние сроки |

Редко | ---------------------------------------------------------------------------

Рентгенологические признаки сакроилеита |

То же |

Отсутствуют | ---------------------------------------------------------------------------

Увеличение С.ОЭ, положительные биохимические показатели активности процесса |

Часто |

" | --- Table end--------------------------------------------------------------

личие подкожных ревматоидных узелков, ревматоидного фактора в сыворотке крови, ранние рентгенологические изменения-все это позволяет установить диагноз ревматоидного полиартрита. Однако в тех случаях, когда наблюдается доброкачественно протекающий серонега-тивный моно- или олигоартрит, диагностика затруднена (табл. 5)

Лечение. Поскольку заболевание является хроничс ским, прогрессирующим, лечение должно быть комплекс но-этапным и рассчитанным на длительное времяНа первом этапе в стационаре, кроме медикаментозного лечения, проводят физиотерапевтические процедуры, массаж, лечебную гимнастику. Второй этап-санаторно-ку-рортное лечение, третий-лечение в поликлинике,

Установлено, что при болезни Бехтерева наилучший результат дают препараты пиразолоновой группы (бута-дион, реопирин, пирабутол, фенилбутазон и др.) и пиро-ксикам (производное оксикамовой кислоты), суточная доза которого составляет 30-40 мг. В отдельных случаях может возникнуть лейкопения, которая быстро исчезает после отмены препарата.

Гормональные препараты рекомендуются при высокой активности болезни и в отсутствие эффекта лечения другими методами. Лечение небольшими дозами гормонов (5-7,5 мг в сутки) лучше проводить в сочетании

105

-------------------------------

Таблица 5. Дифференциально-диагностические признаки ревматоидного

полиартрита и болезни Бехтерева

--- Table start------------------------------------------------------------Прианак |

Ревматондиый |

Болезнь Бехтерева | ---------------------------------------------------------------------------