Читать онлайн «Диагностика и лечение болезней суставов». Страница 18

Следует особо остановиться на тяжелом поражении суставов, или на так называемой злокачественной форме псориатического артрита, которая чаще наблюдается у лиц молодого возраста, крепкого телосложения. В этих случаях заболевание обычно начинается с остро выраженных кожных поражений, полиартрита, гектической температуры. Вскоре в патологический процесс вовлекаются внутренние органы, быстро наступает похудание. В отдельных случаях раннее развитие амилоидоза приводит к летальному исходу. Характерно развитие подвывихов вследствие остеолитического процесса и поражения мышечно-связочного аппарата. Часто наблюдаются ладонная и подошвенная кератодермия, баланит, очень схожий с таковым при болезни Рейтера и свидетельствующий о выраженной активности процесса.

Относительно часто у больных псориазом наблюдается болезненность, а у некоторых из них фиброзные и костные изменения в области пяточных костей. Воспаление суставов позвоночника возникает довольно часто, но обычно становится распространенным при большой давности заболевания (более 10 лет) [Башлыкова Т, М. 1976]. Поскольку для псориаза характерно поражение фиброзного кольца межпозвоночных дисков с образованием вначале остеофитов, а позже и синдесмофитов, изменения часто приписываются спондилезу. При псориазе сравнительно часто поражаются крестцово-подвздош-ные. грудинореберные и грудиноключичные сочленения, при этом сакроилеит может предшествовать развитию как кожного поражения, так и периферического артрита.

Наши наблюдения и данные литературы показывают что поражение позвоночника при псориазе развивается медленно. Боли обычно мало выражены, позже появляются деформации и ограничение подвижности Клиничес

-------------------------------

кая симптоматика псориатического спондилоартрита не отличается от таковой при болезни Бехтерева. Одинаково часто поражаются вес отделы позвоночника, возникает ограничение подвижности, нарушение осанки, сколиоз, кифосколиоз, сглаженность поясничного лордоза, увеличивается лордоз шейного отдела и т. д. В отсутствие кожных поражений и характерного артрита дистальных фаланг нередко ошибочно диагностируют болезнь Бехтерева.

Рентгенологическое исследование. Рентгенологическая картина поражения суставов и nos воночника при псориазе имеет ряд особенностей, которые не всегда коррелируют с клинической симтоматикой поражения и давностью болеани.

На рентгенограммах кистей и стоп обнаруживаются субхондральный остеопороз, умеренный или выраженный склероз, субхондральные кисты различных размеров. Узурация суставных поверхностей, возникающая вследствие прорыва указанных костных кист, и последующее развитие склеротического процесса наблюдаются в более поздней стадии процесса. Хотя при псориазе выражен пролиферативный процесс, анкилозирование сустава происходит медленно, что, вероятно, связано с медленным развитием деструктивных изменений в хрящевой ткани.

У отдельных больных обнаруживаются неровность, зазубренность кортикальной части эпифиза плюсневых костей. При тяжелой, генералиэованной форме заболевания может иметь место остеолиз эпифизов плюсневых костей (рис. 16).

Рентгенография крестцово-подвздошных суставов выявляет некоторые отличительные черты: мало выраженный остеопороз в виде отдельных очагов, сочетание участков остеосклероза и остеопороза, обусловливающее неровность контуров суставных поверхностей, преобладание склеротических изменений. У половины больных продолжительное время сохранялись признаки одностороннего сакроилеита. Обнаружение рентгенологических изменений в крестцово-подвздошных суставах у '/а больных, находившихся под нашим наблюдением, можно было классифицировать как I-II стадию сакроилеита.

У '/з больных выявлены рентгенологические признаки двустороннего сакроилеита III-IV стадии (рис. 17). У части больных клинические признаки поражения крестцово-подвздошных сочленений отсутствовали

-------------------------------

[Image: Чепой8.jpg]

Рис, 16. Рентгенограмма суставов стоп при псориатическом артрите. Остеолиз

головок II!-V плюсневых костей слева.

[Image: Чепой9.jpg]

Рис. 17. Рентгенограмма костей таза больного псориатическим спонди

лоартритом. Признаки двустороннего сакроилеита: слева - II-III стадии, справа

III-IV стадии.

-------------------------------

[Image: Чепой10.jpg]

Рис. 1Н. Рентгенограмма грудного отдела позвоночника больного

псориатическим спондилоартритом, Дефект костной ткани тел Tli^,-Tl'^n

Некоторые авторы считают, что рентгенологическая картина поражения позвоночника при псориазе отличается от таковой при других видах спондилопатий (болезнь Бехтерева, анкилозирующий гиперостоз и др.). Паравертебральное окостенение относительно гибкое, не связано полностью с-позвонком, образующее мостик над межпозвоночным пространством [Bosmansky К. et al., 1969].

Мы наблюдали очаги склероза в межпозвоночных дисках, изменение формы тел позвонков и межпозвоночных дисков, деструкцию костной ткани в передневерх-них и передненижних углах тел позвонков. Отмечались также изменение высоты межпозвоночного диска, краевые остеофиты, склеротические изменения покровных пластинок (рис. 18). На рентгенограмме поясничного отдела обнаружены массивные остеофиты или синдесмо-фиты, расположенные на определенном расстоянии от межпозвоночных дисков, чаще с одной стороны. Создается впечатление, что при этом тела позвонков и межпозвоночные диски не затронуты (рис. 19).

Таким образом, при рентгенографии позвоночника и суставов у больных псориазом выявляются грубые изменения, возникающие в результате поражения костной ткани и связочного аппарата. При этом в меньшей

степени поряжяютгя xpHinpRt.ie "брячпаания.

-------------------------------

[Image: Чепой11.jpg]

Prt[AMP]brvbar; 19. Рентгенограмма поясничного отдела позвоночника больног.

- "сориатическим спондилоартритом.

Грубые, массивные истеофиты и единичные синдесмофиты.

Следует подчеркнуть, что на основании локализации и выраженности тех или иных рентгенологических признаков трудно подтвердить или исключить наличие псориаза.

Радионуклидное исследование. Поскольку при псориазе часто имеется скрытый артрит или спондилоартрит, гаммасцинтиграфия с ""Те оказывает большую помощь при диагностике заболевания в разные сроки. У наших больных особенно высокая концентрация препарата отмечалась в дистальных фалангах, голеностопных суставах, крестцово-подвздошных сочленениях и поясничном отделе позвоночника. В области грудиноключичных, крестцово-подвздошных суставов накопление радиоиндикатора происходило неравномерно, а в позвоночнике часто обнаруживалось повышение концентрации радиоиндикатора только с одной стороны. У отдельных больных локализация этих изменений сов

-------------------------------

падала с рентгенологической топографией поражения no'-i воночника (рис. 20).

В отличие от рентгенографии при сцинтиграфии выявлены обширные очаги воспаления не только в самом суставе, но и вдали от него. Поверхность костной ткани четко не различалась. Края были изъеденными, неровными. Поражение крестцово-подвздошных суставов установлено на большом протяжении шириной 6-7 см. Помимо поражения указанных суставов, наблюдались очаги воспаления в середине крестца и в области поясничных позвонков. Радионуклидные частицы скапливались также. R местах прикрепления сухожилий.

-------------------------------

Поражение позвоночника в отличие от болезни Бехтерева на сцинтиграмме выявлялось главным образом в боковых частях, контуры позвонков были нечеткими,

трудно различимыми.

Тепловидение, У многих больных псориазом воспалительный процесс протекает вяло со слабыми признаками воспаления. Количество экссудата в полости суставов не увеличивается. Определенную практическую ценность приобретает изучение термогенной активности с помощью тепловизора. Особенно важно применение этого метода в случаях отсутствия кожных проявлений (рис. 21). Тепловидение позволяет выявить признаки воспаления на ранней стадии псориатичсского поражения суставов и позвоночника, проводить дифференциальную диагностику этого заболевания в ранней стадии болезни. Метод приобретает особенно большую ценность при стертой или скрытой форме поражения малоподвижных суставов. Они малодоступны клиническому исследованию, при рентгенографии, как правило, изменения выявляются только в поздней стадии процесса.

Лабораторные исследования. Общие биохимические и иммунологические исследования не позволили выявить какие-либо характерные изменения для данного заболевания. Повышение СОЭ в основном отражает степень выраженности воспалительного процесса. Изредка можно наблюдать слабо выраженную анемию, слабый лейкоцитоз и эозинофилию. Как показали наши наблюдения, гипохромная анемия возникает при тяжелых формах поражения, высокой активности процесса.