Читать онлайн «Детские болезни. Полный справочник». Страница 145

При повышении внутрибрюшного давления может происходить разрыв диафрагмы. Чаще это повреждение возникает с левой стороны, так как справа под диафрагмой расположена плотно фиксированная собственным связочным аппаратом печень. Неосложненный разрыв диафрагмы проявляется, как правило, сильными болями неопределенной локализации, выраженными признаками дыхательной недостаточности. Однако в диафрагмальном дефекте нередко могут быть ущемлены петли тонкого кишечника и даже желудок. Такое состояние сопровождается усилением болей, развитием кишечной непроходимости. Рентгенологическими признаками, помогающими установить топику поражения, являются: нечеткость контуров диафрагмы, смещение органов средостения в сторону здорового легкого, наличие петель кишечника в плевральной полости. Такое состояние требует экстренной операции по низведению поврежденных органов в брюшную полость и устранению дефекта в диафрагме.

Закрытая травма органов брюшной полости встречается у детей в 3 % случаев обычно при падении с большой высоты, столкновением с крупным тяжелым объектом, сильном ударе по животу. Такое повреждение при несвоевременной диагностике может стать причиной нарушения функционирования жизненно важных органов, развития перитонита, возникновения внутреннего кровотечения с последующим развитием шока, и привести к летальному исходу. Повреждения могут встречаться в форме: подкапсульных и капсульных разрывов, внутриорганных гематом, размозжения или отрывов органов частично или целиком. Ведущим клиническим симптомом является боль, которая может быть разлитой в случае кровоизлияния в брюшную полость (такое состояние называют гемоперитонеум) или локализованной (в этом случае по ее проекции можно косвенно определить пораженный орган). Для повреждения того или иного органа характерна соответствующая картина: при поражении поджелудочной железы боли носят опоясывающий характер, положителен симптом Мюсси-Георгиевского слева, при разрыве желчного пузыря этот симптом наблюдается справа, возникает болезненная рвота с примесью желчи, при поражении селезенки имеет место признак Вейнерта (локальная болезненность и ригидность мышц в левом боку), при повреждении печени надавливание на пупок резко болезненно из-за натяжения в этот момент круглой связки печени (симптом пупка), при внутреннем кровотечении отмечается бледность кожных покровов, прогрессирующее снижение артериального давления, учащение пульса, сухость языка, при нарушении целостности брюшины и развитии гемоперитонеума отмечаются перитонеальные симптомы (положительный симптом Щеткина-Блюмберга), притупление тонов в отлогих местах живота во время перкуссии, отсутствие перистальтических шумов. Частым общим признаком является снижение подвижности грудной клетки при дыхании и принятие ребенком положения, в котором наименее выражена боль. Необходимо проведение рентгенологического исследования органов брюшной полости с целью определения локализации и характера повреждения, данные лабораторных анализов в первые часы после травмы малоинформативны. Если конкретный диагноз не оставляет сомнений, то незамедлительно проводят оперативное вмешательство. В случае необходимости уточнения диагноза пациент остается под наблюдением, во время которого проводятся противошоковые мероприятия, на живот помещается грелка со льдом.

Реже при падениях и столкновениях встречаются повреждения почек, они могут быть проникающими (с разрывами чашечно-лоханочной системы, паренхимы и капсулы), в этом случае моча изливается в прилежащее к поврежденной почке пространство, и непроникающими (капсула не повреждается). Поражение почек характеризуется тремя основными симптомами: болью тупого приступообразного характера по типу колики, появлением крови в моче (гематурия), что может сохраняться до полутора недель после травмы, и припухлость области поясницы. Как можно быстрее при подозрении на повреждение почек следует выполнить внутривенную урографию, почечную ангиографию, если эти методы оказались неинформативными, выполняют ультразвуковое исследование почек. В общем анализе крови в первые часы можно обнаружить увеличение количества лейкоцитов, которое значительно увеличивается при развитии урогематомы (излитии мочи и крови в близлежащие ткани). При непроникающих травмах с сохранением целостности капсулы почки лечение консервативное с назначением постельного режима, проведением гемостатической терапии и применением антибактериальных препаратов для предупреждения присоединения инфекции. При проникающих повреждениях почек необходимо хирургическое вмешательство с целью ликвидации урогематомы, иссечения нежизнеспособных тканей и ушивания органа с обязательным дренированием паранефральной клетчатки.

При разрывах мочевого пузыря мочеиспускание чаще отсутствует, больной испытывает сильнейшую боль. При внебрюшинных разрывах, возникающих в основном вторично при переломах костей таза, может наблюдаться выбухание над лоном и в паху, обусловленное излитием мочи в полость малого таза и забрюшинное пространство. При внутрибрюшинных разрывах мочевого пузыря, встречающихся чаще при столкновениях и падениях и полном пузыре, к боли присоединяются явления перитонита: напряжение мышц брюшной стенки, положительные симптомы раздражения брюшины. Перед операцией проводят цистографическое исследование; после ушивания стенки пузыря и санации брюшной полости (если имелся перитонит) проводят постановку уретрального катетера для отвода мочи или накладывают цистостому.

Разрывы уретры случаются чаще у мальчиков, когда сила удара или столкновения приходится на область промежности. Если произошел разрыв только слизистой оболочки, а внешние слои уретры не повреждены, то такой разрыв называют непроникающим, для него характерны частые позывы к мочеиспусканию, которое сопровождается болью; при нем показано консервативное лечение: постельный режим и пункционное опорожнение пузыря, либо капиллярная цистостомия. Для проникающих повреждений уретры, когда разрыв происходит по всей толщине ее стенки, кроме сильной боли, типично выделение крови из нее (уретроррагия), наличие гематомы в промежности и задержка мочи. Излитие мочи в клетчатку малого таза чревато развитием флегмоны. Для предотвращения этого осложнения после ушивания уретры и наложения цистостомы проводят дренирование близлежащих клетчаточных пространств.

Поражения, обусловленные воздействием низких температур, могут встречаться не только в северных районах и не только зимой, но и в другие времена года и в южных широтах (например, при воздействии сухого льда).

Ведущую роль в процессе развития отморожений играет продолжительный спазм артериол вследствие воздействия низких температур, затем в них развивается тромбоз, что усугубляет тяжесть нарушения местного кровообращения в тканях и может привести к некрозу.

Изменения в тканях под влиянием холода носят неравномерный характер: участки некроза чередуются с зонами относительно неизмененных тканей, это обуславливает мраморный оттенок поверхности кожи.

Только спустя некоторое время после согревания можно определить глубину и площадь поражения тканей. Это приводит к необходимости выделения в развитии отморожений II периодов.

I – латентный (дореактивный) – для этого периода поражения характерно побледнение кожи, снижение температуры (гипотермия) части тела, наиболее подвергшейся воздействию низкой температуры, вследствие прекращения кровообращения и нарушения обменных процессов в пораженных тканях теряется их тактильная и температурная чувствительность, значительно притупляется болевая. Тяжесть описанных проявлений тем выше, чем больше продолжительность действия поражающего фактора.

II – реактивный – этот этап начинается после согревания тканей и сопровождается возникновением отеков пораженных участков, довольно быстро там развивается воспаление и может присоединиться вторичная инфекция, тяжесть состояния при отсутствии своевременной помощи быстро нарастает. По характеру ответных патофизиологических процессов в отмороженных тканях при согревании можно более точно судить о глубине и площади повреждений. После согревания клиническая картина может проявляться по-разному, и степень ее варьирует в соответствии с продолжительностью тканевой гипотермии.

Отморожения классифицируют в соответствии с характером вызвавшей их причины на 4 класса, каждый из них имеет свои клинические особенности.

1. Отморожение, развивающееся при воздействии сухого мороза: при этом страдают преимущественно открытые или периферические участки тела, где происходит застывание клеточной протоплазмы, а затем развивается некроз или дегенерация тканей.

2. При долговременном воздействии чередования сухого тепла и влажного холода возможно развитие повреждений тканей по типу «траншейной стопы», в таких условиях из-за нескоординированных сосудистых реакций значительно увеличивается отдача тепла, и происходит отморожение тканей даже при температуре воздуха выше нуля. Такой феномен встречается в весеннее время при прогулках в легкой непрочной обуви по еще не прогревшейся сырой почве, длительной работе в саду и т. д. При этом вазомоторные и нервно-трофические расстройства способны привести к развитию некроза тканей, влажной гангрены и сепсиса.