Читать онлайн «Заболевания позвоночника. Полный справочник». Страница 96

Дальнейшее ведение больного может идти по двум путям.

1. Через 5–7 дней после репозиции вытяжение заменяют корсетом с ошейником в фиксированном положении шейного отдела. Сроки иммобилизации корсетом с ошейником около 3 месяцев. Этот корсет должен опираться своей нижней частью на надплечья, грудину, верхний отдел позвоночника, а своей верхней частью поддерживать голову, упираясь в затылочную область и подбородок.

2. При стабильном переломе также может быть и функциональный метод ведения больного. При этом срок постельного режима колеблется от полутора до двух месяцев. Обязательно должны проводиться физиотерапевтические мероприятия, лечебная гимнастика, а также массаж. Если консервативное лечение вывиха к желаемым результатам не привело или предварительная попытка закрытого вправления не предпринималась, при наличии неврологических показаний или возможности осложнения, необходимо проводить оперативное лечение (диск-эктомия и передний спондилолидез или удаление выступающего кзади фрагмента тела позвонка, с заменой тела позвонка). Задняя оперативная фиксация шейного отдела позвоночника большого распространения не получила.

Лечение переломов позвонков, осложненных повреждением содержимого спинномозгового канала

Наиболее тяжелыми и прогностически неблагоприятными повреждениями позвоночника являются переломы позвонков, осложненные повреждениями спинного мозга. При любом повреждении позвоночного столба могут возникнуть различные повреждения спинного мозга – от ушибов и ссадин до полного перерыва коркового и мозгового вещества спинного мозга. В тех случаях, когда существует подозрение на сдавление спинного мозга, обязательно должна проводиться его декомпрессия. Если сдавление спинного мозга обусловлено смещением позвонка, обязательно должна проводиться репозиция перелома, которая может проводиться вытяжением, а если перелом располагается в шейном отделе, то производится закрытая ручная репозиция. Однако этот метод таит в себе большую опасность дальнейшего повреждения спинного мозга, поэтому многие врачи считают более целесообразным методом вправления шейного позвонка открытое вправление.

Универсальным мероприятием при длительно текущем сдавлении спинного мозга является декомпрессионная ламинэктомия. Суть этой операции заключаются в удалении дужек сломанного позвонка по одной у соседних позвонков сверху и снизу. В ходе операции длинные мышцы спины отсекаются по обе стороны от остистых отростков и дужек. Остистые отростки и дужка удаляются специальными кусачками. Доходят до поврежденных корешков, которые сшивают с использованием микрохирургической техники. Затем ушивают твердую мозговую оболочку, мышцы, фасцию и кожу. Если же во время ламинэктомии не обнаруживается полного перерыва спинного мозга, то операция может быть закончена задней фиксацией металлическими пластинами или костным трансплантатом. Такая фиксация обеспечивает практически полную стабилизацию в зоне повреждения позвоночника. При нестабильном повреждении в шейном отделе к ламинэктомии может быть добавлен и передний спондилодез. В случаях компрессии спинного мозга в шейном отделе спереди вместо ламинэктомии целесообразнее проводить транскорпоральную (через тело позвонка) декомпрессию спинного мозга и костнопластическую замену тела позвонка. Но если заблаговременно до операции имеется абсолютная уверенность в полном перерыве спинного мозга в шейном отделе, то декомпрессивные операции и какие-либо манипуляции не имеют никакого смысла.

Лечение

Лечение больных с осложненными переломами позвонков, как после операции, так и не оперируемых, направлено на профилактику пролежней, уросепсиса (инфицирования патогенной флорой мочевыделительной системы), восходящей мочевой инфекции, легочных осложнений, а также восстановление утраченных функций позвоночника и подготовку к протезированию. Для профилактики пролежней используют кровати со специальными конструкциями, сложные системы вытяжения, различные круги под выступающие части тела, многократные перевороты в постели, протирание и массаж. С целью предотвращения восходящей мочевой инфекции показано раннее наложение надлобкового свища (при неспособности больного самостоятельно мочиться), медикаментозное лечение, а также промывание мочевого пузыря растворами антисептиков. С целью профилактики легочных осложнений проводится дыхательная гимнастика. При отсутствии спонтанного дыхания используют трахеотомию и вспомогательное или управляемое дыхание. Восстановление утраченных функций позвоночника проводится комплексно: ортопедическое лечение, физиопроцедуры, а также медикаментозное лечение.

Такие переломы возникают у лиц старческого возраста, а также у людей с эндокринными расстройствами или патологиями. На этом фоне развивается остеопороз костей, в том числе и позвоночника. Таким переломам в большинстве случаев подвержены нижние грудные и верхние поясничные позвонки. Связано это с тем, что на них приходится большая нагрузка, нежели на верхние отделы позвоночника.

Клиника таких переломов позвоночника при разных видах повреждающего фактора нечеткая. Сначала преобладает боль в спине на уровне перелома; пальпация на этом уровне весьма болезненна. Затем могут возникать и корешковые.

Лечение

Больного необходимо поместить на горизонтальную постель со щитом. Разгибательное положение, а также вытяжение не используют, так как кости позвоночника очень хрупкие. Больному не разрешают сидеть, вставать, а также сгибать позвоночник вперед. Такому больному показана седативная терапия, гормоны (эстрогены, андрогены, метандростенолон) и лечебная гимнастика с умеренной нагрузкой. Продолжительность постельного режима около 1,5 месяца. В дальнейшем, если общее состояние больного позволяет, то показано ношение спинодержателя или облегченного полужесткого или мягкого ортопедического корсета сроком около 3 месяцев. При стойких болях в спине показано длительное ношение мягкого корсета.

Переломы поперечных позвонков чаще всего затрагивают поясничный отдел позвоночника. Чаще всего это не прямой механизм травмы, который бывает при резком напряжении прикрепляющихся к отросткам квадратной и круглой большой поясничной мышц. Переломы в результате прямого травматизма (удар в область поперечных отростков) встречаются значительно реже. Поврежденные отростки под напряжением мышц смещаются вниз и кнаружи.

Диагностика

При повреждении поперечных отростков обычно резко выражен болевой синдром. Боль усиливается при попытке поднять прямые ноги из положения лежа на спине. При таком переломе возможен положительный симптом «прилипшей пятки» – неспособность оторвать пятку от опоры при прямой ноге. Любые движения весьма ограничены из-за резких болей в спине. При диагностике с помощью пальпации паравертебральная область очень болезненна на уровне повреждения позвонка. Активные наклоны в больную сторону и пассивные в здоровую вызывают усиление болей. Рентгенологическая диагностика в передне-задней проекции обычно позволяет снять все возможные сомнения. Линия перелома неровная и проходит в косом, поперечном или горизонтальном (очень редко) направлении.

Лечение

После обезболивания перелома раствором новокаина больного необходимо уложить на жесткую постель (со щитом). Для расслабления поясничных мышц больному необходимо придать позу «лягушки» – бедра разведены, пятки сомкнуты, под колени подложен валик. В период восстановления необходимо проводить занятия лечебной физкультурой, гимнастику, физиотерапию, массаж. Срок постельного режима – приблизительно 2–3 недели. Трудоспособность восстанавливается через 4–6 недель.

Остистые отростки могут ломаться как при прямом, так и непрямом механизме травмы. Возможен также перелом нескольких остистых отростков одновременно.

При переломе остистых отростков позвонков больной чаще всего жалуется на локальную боль в области сломанного отростка, усиливающуюся при сгибании и разгибании позвоночника. Над поврежденным остистым отростком определяется припухлость, которая очень болезненна. Иногда с помощью пальпации можно определить изменение расстояния между остистыми отростками, подвижность, а также смещение неповрежденного отростка в сторону от средней линии. На рентгенограмме в боковой проекции можно легко увидеть четкую линию перелома.

Лечение

В место перелома остистого отростка необходимо ввести раствор новокаина. При продолжающихся болях анестезию необходимо повторять каждые 2–3 дня. Постельный режим больному необходимо соблюдать в течение 2–3 недель. Трудоспособность восстанавливается приблизительно через 3–5 месяцев.