Читать онлайн «Детская хирургия». Страница 6

16. Пищеводно-трахеальные свищи. Клиника. Дифференциальный диагноз

Встречается три основных варианта порока, среди которых наблюдается преимущественно короткий и широкий свищевой ход. Соустье, как правило, расположено высоко, на уровне первых грудных позвонков.

Наличие свищевого хода между пищеводом и трахеей ведет к быстрому развитию пневмонии в связи с аспирацией жидкости.

Клиническая картина. Клинические симптомы пищеводно-трахеального свища проявляются в большинстве случаев после первых кормлений ребенка, но интенсивность их зависит от варианта порока развития.

Узкий и длинный свищевой ход, как правило, не выявляется в период новорожденности.

У таких детей при кормлении изредка возникают сильные приступы кашля. Родители не придают им значения, так как кормление в определенном положении ребенка избавляет его от приступов. Ребенок часто болеет пневмонией.

В случаях широкого и короткого свища кормление новорожденного почти всегда сопровождается приступом кашля, цианозом, пенистыми выделениями изо рта. У таких детей быстро развивается аспирационная пневмония.

Большое соустье, при котором оба органа на некотором расстоянии представлены как бы одной общей трубкой, проявляется при первом кормлении.

Каждый глоток жидкости вызывает приступ кашля. Нарушение дыхания бывает продолжительным, сопровождается резким цианозом.

Общее состояние прогрессивно ухудшается из-за тяжелой пневмонии и обширных ателектазов легких.

Рентгенологическое исследование имеет определенное значение для диагностики пищеводно-трахе-ального свища. Обзорными снимками выявляют характер патологических изменений в легких.

У старших детей свищевой ход может быть выявлен рентгенологически при исследовании пищевода с жидким контрастным веществом.

Контрастное вещество дают из ложки или вводят через катетер, помещенный в начальном отделе пищевода. Принято считать, что частичное или полное заполнение бронхиального дерева контрастным веществом свидетельствует о наличии соустья.

Клинико-рентгенологические данные о наличии пищеводно-трахеального свища могут быть подтверждены эзофагоскопией. При введении эзофагоскопа и осмотре пищевода свищевой ход становится заметным по выделяющимся из него в такт дыханию мелким пузырькам воздуха. Узкий свищ обычно при эзофагоскопии не виден, он маскируется складками слизистой.

Отчетливо свищевой ход определяется только при трахеобронхоскопии, которую производят под наркозом всем детям с подозрением на пищеводно-трахеальную фистулу.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз затруднен у детей периода новорожденности, когда приходится исключать пищеводно-трахеальный свищ при наличии у ребенка родовой травмы, сопровождающейся нарушением акта глотания или парезом мягкого неба.

Для проведения дифференциальной диагностики ребенку начинают кормление только через зонд, вводимый в желудок.

Ликвидация врожденного пищеводно-трахеального свища возможна только оперативным путем. Хирургическое вмешательство проводят вслед за установлением диагноза.

Предоперационная подготовка. Ребенку полностью исключают кормление через рот – все необходимое количество жидкости вводят в желудок через зонд, который удаляют после каждого кормления. С первого дня начинают активное противопневмоническое лечение: антибиотики, оксигенотерапия, токи УВЧ на грудную клетку, щелочной аэрозоль.

Операцию при врожденном пищеводно-трахеальном свище проводят под эндотрахеальным наркозом и с переливанием крови. Положение ребенка – на левом боку.

Техника операции. Наиболее удобный доступ у грудных детей – экстраплевральный. По четвертому межреберному промежутку справа.

Легкое, покрытое плеврой, отводят вперед и внутрь, над пищеводом отслаивают медиастинальную плевру. Пищевод мобилизуют на протяжении 1,5–2 см кверху и книзу от места его сообщения с трахеей.

При наличии длинного свищевого хода последний выделяют, перевязывают двумя шелковыми лигатурами, пересекают между ними, а культи обрабатывают раствором йода.

При широкой и короткой фистуле пищевод осторожно отсекают ножницами от трахеи, а образовавшиеся отверстия закрывают двухрядным непрерывным швом атравматическими иглами. Для предупреждения послеоперационного сужения пищевода последний сшивают в поперечном направлении (над введенным до операции катетером).

Наиболее сложным для ликвидации является большой пищеводно-трахеальный свищ, при котором оба органа на некотором протяжении (0,7–1 см) имеют общие стенки.

В таких случаях пищевод пересекают выше и ниже уровня соединения с трахеей. Образовавшиеся на трахее отверстия ушивают двумя рядами швов, затем восстанавливают непрерывность пищевода путем создания анастомоза «конец в конец».

Послеоперационное лечение. В послеоперационном периоде ребенок продолжает получать активную противопневмоническую терапию, так как обычно операция вызывает обострение процесса в легких.

Больному создают возвышенное положение, назначают аэрозоль, постоянно дают увлажненный кислород, вводят антибиотики, сердечные средства.

В первые сутки ребенку необходимо парентеральное питание, затем кормление осуществляют дробными дозами каждые 3 ч через тонкий зонд, оставленный при операции. Расчет количества жидкости производят в зависимости от возраста и массы тела ребенка. В течение 2–3 дней 1/3 объема жидкости вводят через зонд, остальное количество – капельно внутривенно. Зонд удаляют на 5—6-е сутки (при создании анастомоза «конец в конец» кормление через зонд продолжают 9—10 дней). К 6—8-му дню ребенок должен получать обычную возрастную норму грудного молока. Детям старшего возраста назначают жидкую пищу с 7—8-го дня после операции.

У детей повреждения пищевода наблюдаются сравнительно редко, возникают главным образом в связи с химическими ожогами или перфорацией стенки органа.

Тяжесть ожога пищевода и степень его патолого-анатомических изменений зависят от количества и характера химического вещества, проглоченного ребенком.

При воздействии кислот глубина поражения стенки пищевода меньше, чем при воздействии щелочей. Это объясняется тем, что кислоты, нейтрализуя щелочи тканей, коагулируют белок клеток и одновременно отнимают от них воду.

В результате образуется сухой струп, препятствующий проникновению кислот вглубь. Воздействие щелочей на ткани сопровождается колликвационным некрозом. Отсутствие струпа приводит к глубокому проникновению едкого вещества в ткани и повреждению их.

Различают три степени ожога пищевода: легкую, среднюю и тяжелую.

Легкая степень характеризуется повреждением слизистой оболочки по типу десквамативного эзофагита. При этом отмечаются гиперемия, отек и участки поверхностного некроза. Стихание воспалительного процесса и эпителизация наступают в течение 7– 10 дней. Образующиеся поверхностные рубцы эластичны, не суживают просвета пищевода и не влияют на его функцию.

При средней степени поражения более глубокие. Некроз распространяется на все слои органа. Через 3–6 недель (по мере отторжения некротических тканей) раневая поверхность покрывается грануляциями, а затем рубцуется. Глубина и распространенность рубцовых изменений зависят от тяжести поражения стенки пищевода.

Тяжелая степень характеризуется глубокими и обширными повреждениями пищевода с некрозом всех слоев его стенки. Ожог сопровождается медиастинитом.

Клиническая картина

Клиническая картина ожога пищевода зависит от характера вещества, вызвавшего ожог, и степени поражения пищевода. С первых часов после ожога состояние детей тяжелое.

В результате быстро нарастающего воспаления отмечается обильное слюноотделение, нередко повторные и болезненные рвоты. С момента попадания едкого вещества появляется жгучая боль во рту, в глотке, за грудиной и в эпигастральной области.

В клиническом течении заболевания различают три периода. Первый период характеризуется острыми явлениями воспаления слизистой оболочки рта, глотки и пищевода.

Такое состояние нередко продолжается до 10 дней, а затем улучшается, исчезает боль, уменьшается отек, нормализуется температура, восстанавливается проходимость пищевода – дети начинают есть любую пищу. Острая стадия постепенно переходит в бессимптомный период. Кажущееся благополучие продолжается иногда до 4 недель.

Через 3–6 недель после ожога наступает период рубцевания. Постепенно нарастают явления непроходимости пищевода. У детей возникает рвота, присоединяются загрудинные боли.