Читать онлайн «Детская хирургия». Страница 14

Послеоперационное лечение. Больного помещают в обогреваемый кувез с температурой 29–30 °C и 100 %-ной влажностью, постоянно дают увлажненный кислород, сердечные средства и антибиотики в течение 7–8 дней.

Особенностью ухода за новорожденными, перенесшими операцию по поводу непроходимости, является обязательное постоянное отсасывание содержимого из желудка (каждые 3–4 ч) до тех пор, пока не прекратится отхождение жидкости зеленого цвета.

Обширные манипуляции на кишечнике приводят к глубокому нарушению его моторики в течение нескольких дней. В тех случаях, когда был создан анастомоз, проходимость его восстанавливается постепенно, а скопление значительного количества кишечного содержимого выше соустья может сопровождаться расхождением швов. С целью профилактики пареза кишечника и более быстрого восстановления его функции применяется перидуральная анестезия у всех новорожденных, оперированных по поводу врожденной кишечной непроходимости.

В первые 2–3 дня дети полностью находятся на парентеральном питании. Кормление через рот после операции по поводу высокой непроходимости начинают с 3—4-го дня, низкой – не ранее 4—5-го дня. Вначале дают сцеженное грудное молоко дробными дозами (5–7 мл) через 2 ч (чередуя с 5 %-ным раствором глюкозы).

У детей после образования «разгрузочного» Y-образного анастомоза введение жидкости через дренаж начинают со следующего дня после операции (по 3–5 мл каждые 2 ч), а с 3—4-го дня назначают дозированное кормление через рот.

Ведение детей с мекониальной непроходимостью после операции создания энтеростомы по Микуличу имеет некоторые особенности. Ребенку два раза в сутки в течение 5–7 дней вливают в приводящий и отводящий концы выведенной кишки 5 %-ный раствор панкреатина (4–5 мл), что способствует размягчению мекония и его механическому удалению. Парентеральное питание проводят первые 3–4 дня, а затем начинают дробное кормление через рот по приведенной выше схеме. При этом рекомендуют (В. Тошовский и О. Вихитил) 6-кратное введение в желудок 0,5 мл 5%-ного раствора панкреатина (3 мл за сутки). Налаживая в дальнейшем диету, необходимо вводить с пищей много белков и витаминов (особенно витамина А), резко ограничивая жиры.

Клиническая картина. Клиническая картина зависит от степени сужения и его локализации. Первые признаки непроходимости при значительных сужениях просвета тонкой кишки наблюдаются в раннем грудном возрасте. У ребенка появляются периодические приступы беспокойства, вздутие живота, рвота. Стул редкий, но самостоятельный, газы отходят. Приступы кратковременные, возникают несколько раз в день, иногда значительно реже. Ребенок плохо берет грудь, мало прибавляет в весе. Постепенно приступы болей становятся более интенсивными, появляется задержка стула, общее состояние ухудшается, и ребенка направляют в хирургический стационар с диагнозом непроходимости кишечника.

При осмотре больного обращают на себя внимание вздутие и некоторая асимметрия живота. Обычно определяется видимая перистальтика. Выслушиваются кишечные шумы, перкуторно – тимпанит. Живот мало болезненный, напряжение мышц не выявляется. При пальцевом исследовании прямой кишки ампула пустая, может быть небольшое количество каловых масс. Стула нет, газы не отходят. После клизмы может наступить временное улучшение, отойти газы.

Рентгенологическое исследование помогает в постановке диагноза. На обзорных рентгенограммах видно множество горизонтальных уровней в верхних отделах живота и растянутые газом петли тонкой кишки. Исследование с контрастным веществом возможно только в «светлый» промежуток. Данная через рот жидкая взвесь сернокислого бария при серийном исследовании (через каждые 2 ч) может быть выявлена в связи с длительной задержкой выше места сужения.

Наличие стеноза толстой кишки проявляется в старшем возрасте, обычно после года. Вначале родители отмечают частые задержки стула, наличие рвоты, понижение аппетита, увеличение живота, отставание в физическом развитии.

Менее выраженные стенозы длительное время могут сопровождаться весьма скудной симптоматологией: запоры, легкие болевые приступы, понижение аппетита. С возрастом компенсаторные возможности гипертрофированной стенки выше расположенной кишки ослабевают, и клиническая картина становится определеннее. Приступы болей усиливаются, повторяются чаще, обычно сочетаясь с длительной задержкой стула. Постепенно увеличивается живот, бывает рвота. Развивается хроническая интоксикация, гипохромная анемия. При пальпации живота выявляется растянутая калом толстая кишка.

Рентгенологическое исследование. Диагностике помогает рентгенологическое исследование с контрастной массой, при котором видны престенотическое расширение и нормальные дистальные отделы толстой кишки. В ряде случаев удается контурировать место сужения.

Лечение. В период рецидива непроходимости показана экстренная операция. Хирургическое вмешательство проводят под эндотрахеальным наркозом и переливанием крови, производится срединная лапаротомия.

Клиническая картина. Клиническая картина рецидивирующего заворота средней кишки отличается своим непостоянством. Наиболее часто первыми признаками нарушения проходимости являются рвота и срыгивание желчью у детей первых месяцев жизни. Характерные болевые приступы могут быть однократными, повторяться ежедневно или иметь интервалы в несколько месяцев и даже лет.

В ряде случаев один из рецидивов заворота сопровождается ярко выраженной картиной острой кишечной непроходимости. Внезапно появляются приступообразные сильные боли в животе, многократная рвота, задержка стула и газов.

При осмотре ребенка во время болевого приступа отмечаются: некоторое вздутие эпигастральной области и западение нижних отделов живота. Пальпация мало болезненна, какие-либо образования в брюшной полости не определяются. При пальцевом ректальном исследовании сфинктер хорошо сокращен, ампула прямой кишки пустая.

Рентгенологическое исследование. На обзорных снимках брюшной полости (вертикальное положение ребенка) видны два горизонтальных уровня жидкости, соответствующие растянутому желудку и двенадцатиперстной кишке. В кишечнике сравнительно малое количество газа. Контрастное исследование уточняет диагноз. Данная per os взвесь сернокислого бария скапливается на дне желудка и контурирует растянутую двенадцатиперстную кишку. Через несколько часов барий небольшими порциями распределяется по тонкой кишке, петли которой представлены в виде конгломерата. В случаях предполагаемого заворота желательно проведение ирригографии с целью установления местоположения слепой кишки. Если последняя расположена высоко, то можно думать о синдроме Ледда или сдавлении двенадцатиперстной кишки аномально фиксированной слепой кишки.

Дифференциальный диагноз. Дифференциальный диагноз проводят с заболеваниями, сопровождающимися рвотой и приступами болей в животе.

Глистная инвазия – сравнительно частое заболевание детей старшего возраста, вызывающее приступы болей в животе. Локализуется боль в области пупка. Во время приступа бывает рвота, тошнота. Кратковременность приступов, данные анамнеза (наличие у ребенка глистов и др.), лабораторных исследований (крови, кала) и осмотра ребенка обычно помогают распознать причину болезни. Однако у некоторых детей приступы болей при глистной инвазии бывают настолько сильными и продолжительными, что у хирурга возникает обоснованное подозрение на механическую непроходимость.

Лямблиозный холецистит сходен с рецидивирующей непроходимостью, наличием приступообразных болей в животе. Однако их локализация в правом подреберье, наличие типичных болевых точек, увеличенная печень, данные рентгенологических и лабораторных исследований позволяют поставить правильный диагноз.

Лечение. Лечение рецидивирующего заворота средней кишки может быть только хирургическим.

Пороки развития кишечника и брыжейки у некоторых детей вызывают неполное сужение просвета кишечной трубки с нарушением ее функции, что создает предпосылки для периодического возникновения приступов острой непроходимости. Подобные состояния также могут быть связаны с наличием врожденных кистозных образований брюшной полости и другими причинами. Первые признаки заболевания обычно возникают спустя месяцы или годы после рождения в связи с ослаблением компенсаторных возможностей организма и изменением характера питания.

Рецидивирующая непроходимость кишечника наиболее часто возникает в связи с ущемлением внутрибрюшинной грыжи и сдавлением просвета кишки кистозным образованием.