Читать онлайн «Справочник окулиста». Страница 79

2) легкое обесцвечивание роговицы, пигментные преципитаты на роговице и помутнение хрусталика, частичная атрофия зрачковой каймы, деформация зрачка, деструкция стекловидного тела;

3) осложненная катаракта;

4) вторичные увеиты;

5) атрофия глазного яблока;

6) отслойка сетчатки;

7) бельмо роговицы (если присоединяется кератит).

Три последних вида осложнений приводят к резкому снижению зрения вплоть до слепоты.

Особенности некоторых форм острых иридоциклитов Гриппозный иридоциклит обычно развивается во время эпидемий гриппа. Заболевание начинается с возникновения острой боли в глазу, затем быстро появляются все характерные симптомы. В каждом сезоне течение заболевания имеет свои особенности, которые проявляются прежде всего в характере экссудативной реакции, наличии или отсутствии геморрагического компонента, длительности заболевания. В большинстве случаев при своевременном лечении исход благоприятный. Следов болезни в глазу не остается.

Ревматический иридоциклит протекает в острой форме, характеризуется периодически возникающими рецидивами, сопровождает суставные атаки ревматизма. Могут поражаться оба глаза (одновременно или поочередно).

В клинической картине обращают на себя внимание яркая прикорнеальная инъекция сосудов, большое количество мелких светлых преципитатов на задней поверхности роговицы, опалесценция влаги передней камеры. Радужка вялая, отечная, зрачок сужен. Легко образуются поверхностные эпителиальные задние синехии. Характер экссудата серозный, выделяется небольшое количество фибрина, поэтому не образуется прочных сращений зрачка. Синехии легко разрываются. Продолжительность воспалительного процесса составляет 3–6 недель. Исход обычно благоприятный. Однако после частых рецидивов постепенно увеличивается выраженность признаков атрофии радужки, становится вялой реакция зрачка, образуются сначала краевые, а затем и плоскостные сращения радужки с хрусталиком, увеличивается количество утолщенных волокон в стекловидном теле, снижается острота зрения.

Хронические иридоциклиты

Хронические иридоциклиты сопровождаются незначительными явлениями раздражения, слабо выраженной перикор-неальной инъекцией, которая может обнаруживаться лишь при исследовании. Радужная оболочка рано атрофируется. Вначале небольшое количество синехий постепенно увеличивается, пока не образуется круговая задняя синехия. В области зрачка почти всегда образуется тонкая пленка. Преципитаты очень нежные, тонкие и мелкие. Стекловидное тело мутнеет постепенно. Позднее присоединяется помутнение хрусталика (осложненная катаракта). Больные жалуются только на расстройство зрения. Заболевание протекает медленно, годами. Почти всегда поражаются оба глаза. Обычный исход хронически текущих иридоциклитов – полная слепота.

Чаще всего хроническое течение принимают туберкулезный, бруцеллезный, герпетический и другие иридоциклиты.

Туберкулезный иридоциклит характеризуется рецидивирующим течением. Обострения обычно отмечаются при активации основного заболевания. Воспалительный процесс обычно вялый. Болевой синдром и гиперемия глазного яблока выражены слабо. Первыми субъективными симптомами являются снижение остроты зрения и появление плавающих «мушек» перед глазами. При осмотре отмечаются множественные крупные, сальные преципитаты на задней поверхности роговицы, новообразованные сосуды радужки, опалесценция влаги передней камеры, помутнение в стекловидном теле. Для туберкулезного иридоциклита характерно появление желтовато-серых или розовых воспалительных бугорков (гранулем) по зрачковому краю радужки, к которым подходят новообразованные сосуды. Это метастатические очаги инфекции – истинные туберкулы. Микобактерии туберкулеза могут быть занесены как в первичной, так и в послепервичной стадии туберкулеза. Бугорки в радужке могут существовать несколько месяцев и даже несколько лет, размер и количество их постепенно увеличиваются. Процесс может переходить на склеру и роговицу.

Помимо истинных туберкулезных инфильтратов, по краю зрачка периодически появляются и быстро исчезают «летучие» мелкие пушки, напоминающие хлопья ваты, располагающиеся поверхностно. Это своеобразные преципитаты, оседающие на самом краю вялого малоподвижного зрачка. Для хронических иридоциклитов характерно образование грубых синехий. При неблагоприятном течении заболевания происходят полное сращение и заращение зрачка. Синехии могут быть плоскостными. Они приводят к полной обездвиженности и атрофии радужки. Новообразованные сосуды в таких случаях переходят с радужки на поверхность заращенного зрачка. В настоящее время такая форма заболевания встречается редко.

Диффузная форма туберкулезного иридоциклита протекает без образования бугорков в виде упорного, часто обостряющегося пластического процесса с характерными сальными преципитатами и пушками, располагающимися по краю зрачка.

Точная этиологическая диагностика туберкулезного иридо-циклита затруднена. Активный туберкулез легких крайне редко сочетается с метастатическим туберкулезом глаз. Диагностику должны проводить совместно фтизиатр и офтальмолог с учетом результатов кожных туберкулиновых проб, состояния иммунитета, характера течения общего заболевания и особенностей глазной симптоматики.

Бруцеллезный иридоциклит обычно протекает в форме хронического воспаления без сильных болей со слабой перикор-неальной инъекцией сосудов и выраженными аллергическими реакциями. В клинической картине присутствуют все симптомы иридоциклита, однако вначале они развиваются незаметно, и пациент обращается к врачу только тогда, когда обнаруживает ухудшение зрения в пораженном глазу. К тому времени уже имеется сращение зрачка с хрусталиком. Заболевание может быть двусторонним. Рецидивы возникают в течение не-сколь-ких лет.

Для установления правильного диагноза очень важны анамнестические данные о контакте с животными и продуктами животноводства в прошлом или в настоящее время, указания на перенесенные в прошлом артриты, орхиты, спондилиты. Основное значение имеют результаты лабораторных исследований – положительные реакции Райтера, Хеддльсона. При латентных формах заболевания рекомендуется выполнять пробу Кумбса.

Герпетический иридоциклит – одно из наиболее тяжелых воспалительных заболеваний радужки и ресничного тела. Оно не имеет характерной клинической картины, что в ряде случаев затрудняет диагностику. Процесс может начаться остро с возникновения сильных болей, выраженной светобоязни, яркой перикорнеальной инъекции сосудов, а затем течение становится вялым и упорным. Экссудативная реакция чаще серозного типа, но может быть и фибринозной. Для иридоциклитов герпетической природы характерны большое количество крупных, сливающихся друг с другом преципитатов, отечность радужки и роговицы, появление гифем, снижение чувствительности роговицы. Прогноз значительно ухудшается при переходе воспалительного процесса на роговицу, поскольку возникает ке-ратоиридоциклит (увеокератит). Продолжительность такого воспалительного процесса, захватывающего весь передний отдел глаза, уже не ограничивается несколькими неделями, иногда он затягивается на многие месяцы. При неэффективности консервативных мер проводят хирургическое лечение – иссечение расплавляющейся роговицы, содержащей большое количество вирусов, и лечебную пересадку донорского трансплантата.

В зависимости от этиологии воспалительного процесса проводят общее и местное лечение. При воспалении радужки и ресничного тела любой природы первая половина лечения направлена на максимальное расширение зрачка, при этом сжимаются сосуды радужки, следовательно, уменьшается образование экссудата. Одновременно парализуется аккомодация, зрачок становится неподвижным, тем самым обеспечивается покой пораженному органу. Кроме того, зрачок отводится от наиболее выпуклой центральной части хрусталика, что предотвращает образование задних синехий и обеспечивает возможность разрыва уже имеющихся сращений. Широкий зрачок открывает выход в переднюю камеру для экссудата, скопившегося в задней камере, тем самым предотвращаются склеивание отростков цилиарного тела, а также распространение экссудата в задний отрезок глаза. Для расширения зрачка закапывают 1 %-ный раствор атропина сульфата 3–6 раз в день. К атропину добавляют другие мидриатики (если при осмотре уже обнаруживают синехии) – раствор адреналина 1: 1000, раствор ми-дриацила. Для усиления эффекта за веко закладывают узкую полоску ваты, пропитанную мидриатиками. Для усиления действия мидриатиков назначают противовоспалительные препараты в виде капель (наклор, диклор, индометацин).