Читать онлайн «Справочник окулиста». Страница 152

При контузиях необходимо в течение нескольких суток наблюдать за состоянием больного, так как травма, связанная с повреждением решетчатых пазух, в дальнейшем может привести к проникновению инфекции из решетчатых пазух в черепную ямку. Серьезные причины могут вызвать птоз, который иногда появляется одновременно с подкожным кровоизлиянием. В этом случае можно думать о сопутствующем повреждении глазодвигательного нерва или о разрыве (растяжении) леватора века. Специальной помощи при контузионном птозе не требуется, но наблюдать больного невропатолог должен, так как может быть затронута верхняя глазничная щель.

Тяжелые контузии могут сопровождаться надрывами век, разрывами конъюнктивы и даже полным отрывом века, при этом часто страдают слезные канальцы. Такие поражения требуют хирургического лечения, оно проводится по тем же правилам, что и ранение век.

Это состояние является проявлением контузии орбиты. Характерными симптомами являются: экзофтальм, ограничение подвижности глазного яблока, может повыситься внутриглазное давление. Понижение зрительных функций связано со сдавлением орбитальной части зрительного нерва. В связи с резким повышением давления в орбите возможны рефлекторные тошнота, рвота, замедление пульса. Кровоизлияния располагаюбтся под кожей век и под конъюнктивой, снижается тактильная чувствительность кожи лица ниже орбитального края.

Лечение:

1) диакарб 250 мг 2 таблетки на прием, однократно;

2) 0,5 %-ный раствор тимолола 2 раза в день в конъюнкти-вальный мешок;

3) осмотерапия (20 %-ный раствор манитола 1–2 г/кг массы тела внутривенно в течение 45–60 мин.

Тупые травмы сопровождаются повреждением различных отделов глазного яблока. В легких случаях можно наблюдать повреждение эпителия – эрозию роговицы или же повреждение эпителия и боуменовой капсулы.

Контузии действуют на глаз спереди или снизу, так как с боков он защищен утолщенными краями глазницы. Вследствие контузии глаз резко сжимается, а внутриглазное давление резко повышается. В зависимости от силы удара могут пострадать или более нежные внутренние оболочки и части глаза; или же, если сила удара велика, повреждается и наружная капсула глаза.

Одним из наиболее частых явлений при контузии глаза считается кровоизлияние в переднюю камеру и в стекловидное тело, что свидетельствует о повреждении радужной оболочки, цилиарного тела или сосудистой оболочки. В радужной оболочке нередко приходится видеть при этом отрыв ее у корня (иридодиализ); на месте отрыва после рассасывания кровоизлияния заметно черное отверстие, которое при исследовании офтальмоскопом представляется ярко-красным; в отверстие можно видеть иногда край хрусталика и волокна цинновой связки. Зрачок при этом принимает неправильную форму. В других случаях наблюдают надрывы или радиарно идущие в ней разрывы. На контузию цилиарного тела указывает резкая и упорная цилиарная инфекция, светобоязнь и боли, которые особенно ощутимы при прикосновении к глазу. В сосудистой оболочке при контузиях нередко образуются разрывы с кровоизлияниями, разрывы становятся видимыми с помощью офтальмоскопа только после рассасывания кровоизлияния.

В сетчатке также можно отметить кровоизлияния, отеки и разрывы. Нередко контузия служит причиной отслойки сетчатки. Особенно часто поражается самый нежный и самый важный для зрения участок сетчатки – область желтого пятна, где при контузии могут образовываться разрывы и кровоизлияния.

Контузионные изменения в хрусталике сказываются либо помутнением его вследствие разрыва капсулы, либо, вследствие отрыва цинновой связки, подвывихом или вывихом хрусталика в стекловидное тело или в переднюю камеру, а при разрыве склеры – под конъюнктиву. Нередко контузии глаза влекут за собой вторичную глаукому.

Контузии с разрывом наружной капсулы глазного яблока носят всегда серьезный характер и являются весьма тяжелыми. В тяжелых случаях может произойти разрыв склеры, который чаще встречается в верхней части глазного яблока и имеет вид полулунной раны. Разрыв склеры может быть с разрывом конъюнктивы и без разрыва ее, т. е. подконъюнктивально. Чаще всего разрыв склеры имеет дугообразное очертание, концентричное лимбу, обычно отступя от него на 1–2 мм, на месте, соответствующем положению шлеммова канала, где склера особенно тонка. Но возможны разрывы склеры и в других местах, часто обширные и неправильного очертания, куда могут выпадать внутренние части глазного яблока. Если над разрывом склеры сохраняется неповрежденная конъюнктива и под ней имеется значительное кровоизлияние, место разрыва склеры до рассасывания крови трудно распознать. Однако о разрыве, помимо прочих признаков, говорит резкое понижение внутриглазного давления, наличие в отверстии раны стекловидного тела и окрашивание его пигментом.

Контузионный отек роговицы сопровождается внезапным ухудшением зрения на почве диффузного ее помутнения. Чаще всего отек появляется в результате повреждения эпителия и боуменовой оболочки, но может быть следствием и реактивной гипертензии глаза.

Повреждения зрительного нерва чаще возникают вследствие нарушения целости его или сдавления костными осколками, инородными телами, образовавшейся гематомой между оболочками зрительного нерва. Симптомами поражения зрительного нерва являются расстройство зрительной функции, изменение поля зрения. При значительном сдавлении острота зрения падает до нуля, при этом зрачок расширяется, при наличии сочувственной реакции прямая реакция на свет отсутствует.

Осложнения в постконтузионном периоде разнообразны, среди них можно выделить: гипертензию глаза, гипотонию, изменения переднего отдела увеального тракта. Различают две фазы гипертензии – первая наступает сразу же за контузией и является результатом сосудисто-нервных изменений рефлекторного генеза, а также вследствие повышения секреторной способности глаза. Отток внутриглазной жидкости обычно наблюдается в течение 1–2 суток, затем сменяется гипотонией. Вторая стадия гипертензивных сдвигов отмечается в первые недели и месяцы. Иногда постконтузионная глаукома наступает через 10–15 лет после травмы и зависит от изменений в радужно-роговичном углу.

Гипотония после тупой травмы глаза отмечается несколько реже, чем гипертензия. Чаще всего она бывает у больных с повреждением переднего отрезка глазного яблока – патологией радужно-роговичного угла и отслойки ресничного тела.

При стойкой глубокой гипотонии отмечается отек диска зрительного нерва, а также возникновение миопии, которую обычно связывают с понижением секреции цилиарного тела.

На течение постконтузионного периода и на исходы тупой травмы глаза влияют следующие факторы: поражение сосудистой системы глаза в целом; изменение офтмальмотонуса; травматические изменения тканей; кровоизлияния в полости и ткани глаза; воспалительные изменения в виде иритов и иридоциклитов.

При лечении больных с контузией глаза в первые 1–2 недели основная терапия должна включать применение седатив-ных средств (валериана, бромиды, люминал и т. п.); дегидра-ционные (место инстилляции 2 %-ного или 3 %-ного раствора хлорида кальция, 40 %-ную глюкозу внутривенно, внутрь диуретические средства – диакарб); сосудоукрепляющие, тром-болитические, противовоспалительные средства; препараты, регулирующие офтмальмотонус. Дальнейшая тактика лечения зависит от повреждения тканей глаза. Так, при эрозиях роговицы назначают дезинфицирующие средства и препараты, способствующие эпителизации и регенерации, при помутнениях хрусталика – тауфон, витаминные препараты; при помутнении сетчатки – внутривенно 10 %-ный раствор хлористого натрия, дицинон и аскорутин внутрь; при контузии цилиарного тела – обезболивающие средства, при гипертензии – 0,5 %-ный раствор тимола, 0,1 %-ный раствор дексаметазона в каплях 4 раза в день; при контузионном разрыве склеры – закапывание 0,25 %-ного раствора левомицетина и 20 %-ного раствора суль-фацил-натрия; при ретробульбарной гематоме – диакарб 250 мг 2 таблетки однократно, 0,5 %-ный раствор тимолола 2 раза в день в конъюнктивальный мешок, осмотерапия – 20 %-ный раствор маннитола внутривенно; при повреждении радужки – при мидриазе 1 %-ный раствор пилокарпина, при миозе – 1 %-ный раствор циклопентолата; при контузии сосудистой оболочки – аскорутин и дицинон внутрь, осмотерапия – 10 мл 10 %-ного раствора хлористого натрия или 40 %-ный раствор глюкозы 20 мл внутривенно; при смещении хрусталика – закапать дезинфицирующие капли (0,25 %-ный раствор левомицетина), при повышении внутриглазного дав-ления – раствор тимолола 0,5 %-ного, внутрь таблетки диакарба (0,25).