Читать онлайн «Справочник окулиста». Страница 146

Отслойка сетчатки возникает в результате проникающего ранения или прямой контузии глаза, либо при непрямой контузии при черепно-мозговых травмах.

Патогенез травматической отслойки сетчатки многообразен. Некоторые авторы считают причиной отслойки сетчатки при травмах отрыв сетчатки от зубчатого края в результате разрушения структур радужно-роговичного угла. Другие авторы отмечают участие многих факторов в развитии травматической отслойки сетчатки: потери и организации стекловидного тела, воспаления, витреоретинальные дегенеративные изменения.

Клиника. Проявления травматической отслойки сетчатки разнообразны. Считают, что контузионная отслойка сетчатки характеризуется более коротким скрытым периодом в сравнении с раневой отслойкой. Это объясняется постепенным формированием отрыва сетчатки, особенно в нижней половине глазного дна, хотя в момент травмы может произойти отрыв базы стекловидного тела. У некоторых больных отслойка сетчатки возникает в течение первого месяца после извлечения осколка или при попытках извлечь его. Это связано с хирургическим вмешательством, при котором неизбежна тракция сетчатки и образование разрывов.

Типы разрывов сетчатки:

1) при прямой контузии глаза преобладают отрывы сетчатки от зубчатого края и одиночные дырчатые разрывы;

2) при раневой отслойке сетчатки наблюдается полиморфная картина (разрывы неправильной формы и клапанные, разрывы имеют неровные края). Разрывы чаще локализуются в нижне-наружном квадранте и нижней половине глазного дна. Отмечаются разрывы в квадранте, противоположном воздействию удара.

При отрывах сетчатки наблюдаются различные протяженности отслойки – от большой протяженности до превышающей половину окружности глазного яблока.

Диагностика травматической отслойки при наличии прозрачных сред не представляет трудностей. Наиболее распространенной методикой определения проекции разрывов на склеру является офтальмоскопическая периметрия, но при нарушении прозрачности преломляющих сред и деформации зрачка офтальмоскопия нарушается, делается порой невозможной. В этих случаях применяют ультразвуковые методы исследования, квантитативная эхография, акустическое сканирование.

Классификация травматической отслойки сетчатки – по этиологии – контузионная, раневая; по степени тяжести функциональных изменений – четыре типа степени тяжести.

I степень. Сетчатка прозрачная, подвижная, отслойка умеренной высоты, распространенная. Разрывы сетчатки на периферии не более 3. Стекловидное тело прозрачное.

II степень. Сетчатка полупрозрачная, местами утолщена, относительно подвижная. Отслойка высокая, пузыревидная, тотальная. Единичные фиксированные складки. Разрывы сетчатки кзади от экватора, иногда множественные. В стекловидном теле единичные тонкие шварты помутнения.

III степень. Сетчатка непрозрачная, ригидная. Пузыревидная отслойка, фиксированные складки. Разрывы сетчатки центральные, гигантские, множественные, а также не диагностированные. В стекловидном теле грубые шварты.

IV степень. Сетчатка непрозрачная, утолщенная. Отслойка тотальная, воронкообразная, ригидная. Складки местами сращены друг с другом. Гигантские разрывы сетчатки.

Хирургическое лечение отслойки сетчатки. Существуют многообразные способы хирургического лечения отслойки сетчаки: ушивание склеры, встречное рефление, двойное меридиаль-ное вдавление, циркляж, пломбирование склеры. Используются биоткани, силиконовая резина, силиконовая губка.

Локальное вдавление – показания к нему строго ограничены, т. е. применяется при самых легких случаях отслойки сетчатки (I тип классификации). В качестве пломбировочного материала используют силиконовую резину в виде дисков, губчатых шнуров, а также имплантаты из биотканей (голо-склера, хрящ). Функциональный эффект при этом виде хирургического вмешательства высок, что объясняется тем, что отслойка свежая и сохранены центральные отделы.

Циркуляторное вдавление склеры – показаниями к операциям кругового вдавления склеры являются: наличие разрывов в нескольких квадрантах, некротизированная истонченная склера в месте разрыва, признаки витреоретинальной трак-ции – приподнятые края разрывов, помутнение стекловидного тела, геморрагии в стекловидном теле, необнаруженные разрывы (отслойка II и III степеней тяжести). Применяют пломбировочные материалы: силиконовые ленты шириной 3–5 мм, силиконовые губчатые шнуры, как целые, так и разрезанные вдоль.

Операции комбинированного вдавления склеры. Показаниями к операциям служат признаки клинического течения отслойки сетчатки. Если край разрывы прилежит к сосудистой оболочке или слегка приподнят, то пломбирование склеры выполняют биоматериалом, который хорошо переносится тканями глаза и обеспечивает мягкий вдавливающий эффект. Поверх пломбы накладывается силиконовый циркляж, который ослабляет витреальную тракцию и не позволяет расправиться склере до исходной кривизны, сохраняя вал вдавления пломбы на значительный срок.

Интравитральные вмешательства применяются при отслойке сетчатки III и IV степеней тяжести – при наличии оформленных шварт, помутнений и геморрагий стекловидного тела.

Варианты операции: 1) тампонада полости стекловидного тела воздухом, с целью сделать плоскими высокие складки сетчатки, разъединить соприкасающиеся пузыри. Воздух вводят через плоскую часть ресничного тела. Перед этим проводят циркляж силиконовой лентой или циркулярное и локальное вдавление склеры, без этого введение воздуха без одномоментной скле-ропластической операции неэффективно;

2) «закрытая» витрэктомия – операцию проводят больным с массивными помутнениями стекловидного тела. После витрэктомии сразу накладывают циркляж.

Интравитриальная швартэктомия. Часто причиной отслойки сетчатки является наличие плотных линейных витреорети-кальных шварт. После пересечения шварты в стекловидное тело вводится воздух. Склеропластическую операцию можно произвести одномоментно или отсрочить на несколько дней.

Субретинальная швартэктомия – это больные с IV степенью тяжести отслойки сетчатки. Наличие суберетинальных шварт препятствует прилеганию сетчатки. Для лечения этих больных предложена операция иссечения шварт в субрети-нальном пространстве в сочетании с экстрасклеральным вдав-лением оболочек. Эта операция показана в крайне тяжелых, считающихся «безнадежными» случаях отслойки сетчатки с наличием оформленных ригидных субретинальных шварт, расположенных под углом к сетчатке.

Фотокоагуляция. Световая коагуляция применяется с целью лечения сетчатки. В предоперационный период производят профилактическую лазерокоагуляцию у основания витреоре-тинальных шварт в местах, где может произойти разрыв сетчатки. На границах витреоретинальных кист производят циркулярную коагуляцию, пережигают витреоретинальные сращения, в результате чего край отрыва уплощается, что в дальнейшем позволяет провести менее травматическое хирургическое вмешательство благодаря снижению пломбы. Если отслойка сетчатки спаяна с швартами, лазерокоагуляция является единственно возможным видом хирургического вмешательства. Лечение осуществляется. Для манипуляций в центральной зоне предпочтительнее пользоваться лазерным лучом ввиду более его тонкого воздействия. Эффективность лазерного лечения подтверждает необходимость широкого применения лазеро-коагуляции на всех этапах лечения больного.

IX. Симпатическая офтальмия.

Это одно из самых тяжелых осложнений проникающих повреждений глазного яблока, это своеобразная форма двустороннего гранулематозного увеита. Кроме травмы симпатическая офтальмия может возникнуть после внутриглазных операций (экстракции катаракты, ириденклеймия, трепанации склеры, иридэктомии, витрэктомии, операций по поводу отслойки сетчатки), а также после перфорации гнойной язвы или распадающейся меланомы хориоидеи.

Симпатическая офтальмия может возникнуть в любое время после проникающего ранения – от двух недель до десятков лет, но чаще – через 1–2 месяца. Особое значение в развитии заболевания имеют ранения в корнеосклеральной области или в области ресничного тела, связанные с ущемлением увеаль-ных оболочек.

Клинически симпатическое воспаление на парном неповрежденном глазу проявляется в виде серозного, фибринозно-пластического иридоциклита или в сочетании с нейрорети-нинтом. Симпатическая офтальмия чаще имеет хроническое течение, имеет вялый, затяжной характер с рецидивами. Обострения заболевания бывают 2–3 раза в год в течение 5-10 лет. Тяжелое хроническое течение фибринознопластических форм увеита может привести к функциональной гибели глаза, субатрофии глазного яблока.