Читать онлайн «Справочник окулиста». Страница 118

Патология глазодвигательного аппарата может проявляться в виде косоглазия и нистагма.

Это одна из наиболее распространенных форм патологии органа зрения. Косоглазие характеризуется отклонением одного из глаз от общей точки фиксации и нарушением бинокулярного зрения. Оно выявляется у 1,5–2,5 % детей. Помимо косметического недостатка, весьма тягостного в психологическом отношении, косоглазие сопровождается серьезным расстройством бинокулярных функций. Это затрудняет зрительную деятельность и ограничивает возможность выбора профессии. Клинические формы косоглазия разнообразны. Истинное косоглазие следует отличать от мнимого и скрытого косоглазия.

При мнимом косоглазии угол, образуемый зрительной линией и оптической осью глаза, больше его обычной величины на 2–3° (в норме угол у находится в пределах 3–4°). Впечатление косоглазия могут создавать эпикантус, особенности ширины глазной щели, необычно малое или большое расстояние между зрачками обоих глаз. Отсутствие установочных движений, наличие бинокулярного зрения подтверждает диагноз мнимого косоглазия, при котором лечение не требуется.

Скрытое косоглазие (гетерофория) характеризуется правильным положением двух открытых глаз, отсутствием бинокулярного зрения. При скрытом косоглазии глаз может отклониться кнутри, кнаружи, кверху или книзу.

Идеальное мышечное равновесие обоих глаз называют ор-тофорией. Гетерофория встречается значительно чаще, чем ор-тофория. Выявить гетерофорию можно, наблюдая за установочным движением и при исключении условий для бинокулярного зрения. Если один глаз отклонится в ту или иную сторону соответственно виду гетерофории, а после отнятия руки сделает установочное движение в сторону, противоположную той, в которую был отклонен, это свидетельствует о наличии косоглазия, исправляемого импульсом к бинокулярному зрению. При ортофории глаз остается в состоянии покоя. Мнимое косоглазие, большинство видов гетерофорий не относят к патологии глазодвигательного аппарата. Патологией является лишь истинное косоглазие, которое подразделяется на содружественное и паралитическое.

Содружественное косоглазие характеризуется сохранением полного объема движений глазных яблок, равенством первичного и вторичного углов отклонения, отсутствием двоения, несмотря на нарушенное бинокулярное зрение.

Под первичным углом отклонения понимают угол отклонения косящего глаза, под вторичным – угол отклонения здорового глаза. Для определения угла косоглазия удобен метод Гиршберга. Больной фиксирует глазами отверстие ручного офтальмоскопа, а врач наблюдает с расстояния 35–40 см за положением световых рефлексов на роговице одного и другого глаза. Совпадение светового рефлекса с краем зрачка (при средней ширине его 3,5 мм) соответствует углу косоглазия в 15°, рефлекс на радужке вблизи края зрачка – 20°, на середине расстояния между краем зрачка и лимбом – 30°, на лимбе – 45°, на склере в 3 мм от лимба – 60°.

Согласно клинической классификации содружественного косоглазия различают следующие виды косоглазия: периодическое, постоянное, монолатеральное (косит один глаз), альтернирующее (попеременно косят оба глаза), сходящееся (глаз отклоняется от точки фиксации к носу), расходящееся (глаз отклоняется к виску), суправергирующее (косоглазие кверху), инфравергирующее (косоглазие книзу). Содружественное косоглазие называют аккомодационным, если под влиянием ношения очков девиация устраняется, и неаккомодационным, когда оптическая коррекция не оказывает влияния на положение косящего глаза. Если угол отклонения при ношении очков не устраняется полностью, говорят о частично аккомодационном косоглазии.

Аккомодационное косоглазие формируется в 2–4 года при некорригированной гиперметропии выше возрастной нормы (+3 дптр).

В эти годы ребенок начинает рассматривать близко расположенные и мелкие предметы, что предъявляет больше требований к аккомодации. Чрезмерное напряжение аккомодации, особенно при некорригированной гиперметропии, вызывает избыточный рефлекс к конвергенции. Глаза отклоняются кну-три, сначала непостоянно, а затем довольно быстро косоглазие становится постоянным.

Частично аккомодационное косоглазие имеет все особенности аккомодационного косоглазия, а также моторные нарушения: неполное отведение, нистагм при крайних положениях глаз, вертикальные отклонения.

В основе неаккомодационного косоглазия лежат парезы глазодвигательных мышц, вызванные внутриутробной и родовой травмами или заболеванием в постнатальном периоде.

Независимо от вида косоглазия при нем возникают осложнения, затрудняющие его исправление: скотома торможения, дисбинокулярная амблиопия, аномальная корреспонденция сетчатки.

Скотома торможения – это подавление сознанием изображения, идущего от косящего глаза, что освобождает больного от двоения. Как только фиксирующий глаз выключается из акта бинокулярного зрения (прикрывается), скотома исчезает, а центральное зрение в косящем глазу восстанавливается. Поэтому скотому торможения еще называют функциональной скотомой.

При монокулярном косоглазии постоянно существующая скотома торможения может привести к значительному снижению зрения косящего глаза, несмотря на отсутствие изменений на глазном дне. Такое снижение зрения косящего глаза без видимых органических причин называется амблиопией от неупотребления или дисбинокулярной амблиопией.

Приспособительной реакцией глаза, избавляющей больного от диплопии (двоения), является аномальная корреспонденция сетчатки. Суть ее заключается в том, что между желтым пятном косящего глаза и участком сетчатки, на который падает изображение объекта в косящем глазу, возникает новая функциональная связь, приспосабливающая отклоненный глаз к бинокулярному зрению под углом косоглазия. В таком случае бинокулярное зрение неполноценно, настоящего слияния изображений не происходит (отмечается одновременное зрение).

Причинами содружественного косоглазия могут быть врожденные и приобретенные заболевания центральной нервной системы, аметропии, резкое понижение остроты зрения или слепота на один глаз. Непосредственными причинами возникновения содружественного косоглазия являются отсутствие точного совмещения зрительных осей глазных яблок с объектом фиксации и невозможность удержания их на этом объекте, так как основной регулятор (бинокулярное зрение) расстроен.

Важнейшее значение в возникновении содружественного косоглазия имеет аккомодационно-рефракционный фактор. Оптимальные соотношения между аккомодацией и конвергенцией складываются в условиях эмметропии: каждой диоптрии аккомодации соответствует один метроугол конвергенции. При дальнозоркости аккомодация чрезмерно усилена. Вследствие этого при гиперметропии возникает повышенный импульс к конвергенции. Наоборот, при близорукости потребность в аккомодации либо существенно снижена, либо отсутствует. Это ослабляет стимул к конвергенции. Таким образом, при некорригированной гиперметропии имеется тенденция к сходящемуся косоглазию, при некорригированной миопии – к расходящемуся.

Природу содружественного косоглазия связывают с врожденным отсутствием способности к развитию фузии (фузион-ная теория) и врожденным недостатком бинокулярного зрения (функциональная теория). Ряд исследователей важную роль отводит наследственности, причем наследуется не косоглазие, а комплекс факторов, способствующих его появлению.

Лечение при косоглазии включает назначение очков, плеоптику, ортоптику, хирургическое вмешательство на глазодвигательных мышцах.

Очки при косоглазии назначают в целях коррекции аномалии рефракции. Это улучшает зрение, оказывает существенное влияние на положение глаз, нормализует взаимоотношения аккомодации и конвергенции, создает условия для развития бинокулярного зрения. Очки назначают на основании данных объективного определения рефракции в условиях медикаментозного расслабления аккомодации (закапывания атропина). В дальнейшем, по мере роста глаза и изменения рефракции в сторону эмметропии, сила корригирующих стекол должна уменьшаться, в итоге очки вообще могут быть отменены.

При сходящемся косоглазии почти у 70 % детей имеется ги-перметропия. Ее корригируют полностью со скидкой 0,5–1 дптр на тонус цилиарной мышцы. У 60 % детей с расходящимся косоглазием развивается миопия. В этих случаях назначают полную коррекцию близорукости.

Плеоптика – это раздел офтальмологии, разрабатывающий методы лечения амблиопии, которой страдает около 70 % детей с косоглазием. Основная задача лечения амблиопии заключается в получении остроты зрения, допускающей возможность бинокулярного зрения. Такой следует считать остроту зрения, равную 0,4 дптр и выше. К лечению амблиопии приступают после ношения очков.