Читать онлайн «Внутренние болезни». Страница 66

Реакции, возникающие на аллергены микробов и грибов, могут быть немедленными и замедленными. Ответ по IgE типу наблюдается на нейссерии, клебсиеллы, гемофильную палочку, стафилококки, различные виды грибов и вирусов, хламидии, микоплазмы.

В патогенезе бронхиальной астмы принимают участие эндокринные нарушения. Недостаточность глюкокортикоидных гормонов играет существенную роль в развитии воспаления и гиперреактивности бронхов. Возможно развитие надпочечниковой и вненадпочечниковой глюкокортикоидной недостаточности.

Надпочечниковая глюкокортикоидная недостаточность чаще всего имеет ятрогенное происхождение и возникает из-за приема глюкокортикоидных гормонов через рот. Кроме того, нарушение функционирования оси гипоталамус – гипофиз – надпочечники может приводить к недостаточной секреции глюкокортикоидных гормонов.

Вненадпочечниковая глюкокортикоидная недостаточность связана с резистентностью клеток и тканей организма к их действию из-за наличия дефектов на уровне мембрано-рецепторных взаимоотношений гормона и клетки. Кроме того, отмечается снижение активности кортизона транскортином и повышенный клиренс кортизола.

При глюкокортикоидной недостаточности происходит снижение влияния глюкокортикоидов на воспаление, иммунную систему и на выделение провоспалительных медиаторов при аллергической реакции, снижается пермиссивное действие, которое заключается в восстановлении действия других гормонов (адреналина, инсулина, глюкагона).

Эстрогены обладают слабым бронхоконстрикторным, а прогестерон – слабым бронходилатирующим действием. Нарушение равновесия эстрогены – прогестерон предрасполагает к развитию аллергических реакций и бронхоспазма у женщин во время менструаций и в климактерическом периоде.

Повышенная активность трийодтиронина может стимулировать иммунный механизм бронхиальной астмы у больных с гипертиреозом.

Участие нарушений функционирования нервной системы в патогенезе бронхиальной астмы связано с абсолютным или относительным преобладанием парасимпатических влияний над симпатическими и недостаточностью влияния неадренергических ингибирующих нервов, основным нейтротрансмиттером которых является вазоактивный интестинальный пептид. Преобладающее влияние ацетилхолина, субстанции Р, нейрокинина А, нейрокинина В сопровождается бронхоконстрикцией, повышением микроциркуляторной проницаемости и гиперсекреции.

Изменения функционирования центральной нервной системы у больных бронхиальной астмой, как правило, являются вторичными и соматогенно обусловленными. Предрасполагающими и причинными факторами развития нервно-психических изменений больных бронхиальной астмой являются истощающая учебная и трудовая деятельность, семейные проблемы, расстройства в сексуальной сфере, ятрогения, особенности личности больного. Определенное значение могут иметь травмы головного мозга, диэнцефальные и стволовые расстройства. При формировании нервно-психического варианта патогенеза бронхиальной астмы намечается тенденция к использованию бронхообструктивного синдрома как средства неадекватной адаптации к микросоциальной среде и временного абстрагирования от решения эмоциональных задач.

Центральное место в патогенезе бронхиальной астмы занимают нарушения мембрано-рецепторных комплексов клеток бронхов и легких. На примере адренореактивной системы, недостаточность которой имеется у больных бронхиальной астмой, могут быть суммированы данные о мембрано-рецепторных нарушениях:

1) рецепторные нарушения: снижение активности β-адренорецепторов и повышение активности α-адренорецепторов;

2) нарушения сопрягающего компонента: нарушения регуляторного влияния N-белков (гуанозинтрифосфат чувствительных белков) и нарушение оптимальной жидкостности липидного матрикса в качестве сопрягающей системы;

3) снижение активности аденилатциклазы.

Перечисленные выше изменения формируют адренергический дисбаланс, к которому могут приводить следующие факторы: 1) генетическая детерминированность дефектов адренореактивности; 2) аллергическая альтерация; 3) чрезмерное употребление адреномиметиков; 4) респираторная вирусная и бактериальная инфекция; 5) снижение функции надпочечников; 6) гипоксия, изменения кислотно-основного равновесия.

Непосредственное отрицательное влияние на мембрано-рецепторные комплексы клеток бронхов и легких, приводя к воспалению бронхов у больных бронхиальной астмой, вызывают биохимические нарушения, которые могут быть сформулированы следующим образом:

1) нарушение функционирования протеолитической – антипротеолитической системы с преобладанием протеолиза и недостаточностью антипротеолитических механизмов;

2) нарушение функционирования оксидантно-антиоксидантной системы с преобладанием оксидантных повреждений и недостаточностью антиоксидантных механизмов;

3) нарушение метаболизма арахидоновой кислоты с преимущественным образованием провоспалительных и бронхоконстрикторных эйкозаноидов. Особенности функционирования различных клеток, органов и систем, отмеченные в процессе воспаления органов дыхания у больных бронхиальной астмой, могут быть сформулированы следующим образом:

1) дефицит негативного контроля. Например, гиперпротеолиз и повышенное перекисное окисление липидов;

2) истощение функциональных возможностей. Например, истощение глюкокортикоидной активности надпочечников;

3) парадоксальное реагирование. Например, парадоксальные реакции на стимуляцию адреномиметиками при адренергическом дисбалансе;

4) формирование так называемых «порочных кругов» функционирования, когда реакция на воздействие какого-либо патогенного фактора углубляет патологический процесс и последующее воздействие этого фактора приводит к более тяжелым последствиям. Например, патологическое реагирование адренореактивных структур на патологическую стимуляцию приводит к усугублению адренергического дисбаланса с последующим углублением патологического реагирования.

Морфология. При патологоанатомическом исследовании диагноз «бронхиальная астма» может быть сформулирован при наличии определенного сочетания морфологических изменений в легких, неспецифических по своему характеру. Среди них наиболее типичны для бронхиальной астмы с л едующие признаки:

1) наличие большого количества вязкой густой слизи, а на высоте астматического статуса – полная обтурация просвета бронхов, преимущественно среднего и более мелкого калибра;

2) повышенная воздушность или острое вздутие легочной ткани;

3) равномерное утолщение, повышенная оксифильность базальной мембраны;

4) гипертрофия гладкой мускулатуры бронхиальной стенки;

5) гиперплазия желез подслизистой оболочки;

6) резко выраженная инфильтрация всех компонентов бронхиальной стенки эозинофилами, тучными клетками и лимфоцитами;

7) в содержимом бронхов присутствуют в большом количестве десквамированные клетки бронхиального эпителия;

8) развитие субэпителиального фиброза.

Классификация. Всемирной организацией здравоохранения (1992) утверждена следующая классификация бронхиальной астмы (МКБ-10).

45. Астма.

45.0. Преимущественно аллергическая астма.

Аллергический бронхит.

Аллергический ринит с астмой.

Атопическая астма.

Экзогенная аллергическая астма.

Сенная лихорадка с астмой.

45.1. Неаллергическая астма.

Идиосинкразическая астма.

Эндогенная неаллергическая астма.

45.8. Смешанная астма.

45.9. Неуточненная астма.

Астматический бронхит.

Поздно возникшая астма.

46. Астматический статус.

Острая тяжелая астма.

Приведенная выше классификация может найти применение при проведении эпидемиологических исследований, но для клинических нужд ее применение мало перспективно, так как в ней не учтены индивидуальные особенности заболевания, что необходимо для назначения наиболее эффективной индивидуальной терапии.

Наибольшие возможности для индивидуальной диагностики, терапии и профилактики представляет расширенная классификация бронхиальной астмы А. Д. Адо и П. К. Булатова (1969).

Классификация бронхиальной астмы А. Д. Адо и П. К. Булатова (1969), расширенная представлением о клинико-патогенетических вариантах [Федосеев Г. Б., 1982]:

1. Этапы развития бронхиальной астмы.

1.1. Биологические дефекты у практически здоровых людей.

1.2. Состояние предастмы.

1.3. Клинически выраженная бронхиальная астма.

2. Клинико-патогенетические варианты бронхиальной астмы.

2.1. Атопический.

2.2. Инфекционно-зависимый.

2.3. Аутоиммунный.

2.4. Дисгормональный (гормонозависимый).

2.5. Дизовариальный.

2.6. Выраженный адренергический дисбаланс.