Читать онлайн «Внутренние болезни». Страница 32

Лечение. Бледная трепонема высоко чувствительна к пенициллину. Поэтому при лечении больных висцеральным сифилисом обычно используется пенициллин. Новокаиновая соль пенициллина в дозе 600 000 ЕД вводится в/м 2 раза в сутки в течение 28 дней. После 2-недельного перерыва проводят второй курс в тех же дозах в течение 2 недель. Прокаин-пенициллин вводится 1 раз в сутки в дозе 1,2 млн ЕД в течение 20 дней. После двухнедельного перерыва проводится повторный курс длительностью 10 дней.

Наличие большой аневризмы (диаметр 7 и более см) – показание к аневризмэктомии. У больных с недостаточностью аортального клапана показания к его замене не отличаются от таковых при данном пороке другой этиологии. При сочетании аневризмы восходящего отдела аорты с аортальной недостаточностью протезирование осуществляется специальными кондуитами.

Распространенность. Опухоли сердца – исключительно редкие заболевания. Их частота в популяции не достигает 0,1 %.

Классификация. Различают первичные и вторичные (метастатические) опухоли сердца. Первичные опухоли подразделяют на доброкачественные (миксомы, липомы, рабдомиомы и др.) и злокачественные (саркомы). Наиболее часто встречающейся первичной опухолью сердца является миксома.

На долю миксом приходится около половины всех первичных опухолей сердца. Она наиболее часто (в 75 %) локализована в левом предсердии. Опухоль обычно имеет ножку, и основная опухолевая масса располагается в полости сердца.

Морфология. Консистенция опухоли студнеобразная, рыхлая, основную часть опухоли составляет аморфный матрикс, в котором содержатся опухолевые клетки, напоминающие клетки эндокарда, и сосуды. Миксомы левого предсердия, имеющие ножку, нередко пролабируют через атриовентрикулярное отверстие в полость желудочка. На поверхности опухоли часто формируются тромбы.

Клинические проявления миксомы разнообразны. Нередко опухоль длительно протекает бессимптомно. Клиническая картина складывается из общих симптомов (лихорадка, разбитость, похудание, артралгии, бледность), проявлений, обусловленных нарушениями кровотока на уровне атриовентрикулярного отверстия (одышка, застой в малом круге кровообращения, синкопальные состояния), и эмболий.

Физикальное исследование сердца у части больных не выявляет изменений. Их наличие бывает связано с нарушениями внутрисердечной гемодинамики. При сужении опухолью левого атриовентрикулярного отверстия аускультивные проявления близки к таковым при митральном стенозе: громкий I тон, акцент II тона над легочной артерией, диастолический шум, дополнительный звук в диастолу из-за внезапного натяжения ножки опухоли при токе крови из предсердия. Нередко из-за нарушения функции митрального клапана выслушивается шум митральной регургитации. Особенностью аускультативных данных является их значительная изменчивость при перемене положения тела.

Рис. 1.12. Эхокардиограмма больного с миксомой левого предсердия.

Во время систолы левого желудочка (а) опухоль локализована в левом предсердии, во время диастолы (б) она пролабирует в полость левого желудочка (миксома указана стрелкой)

Лабораторное исследование выявляет неспецифические изменения: нормохромная анемия, увеличение СОЭ, γ – глобулинов, лейкоцитоз, тромбоцитопения.

Размеры сердца при рентгенологическом исследовании обычно не изменены. При ЭКГ-исследовании также отсутствуют специфические изменения. Основной метод диагностики – эхокардиография, выявляющая эхопозитивное образование в месте локализации опухоли (рис. 1.12). Опухоль визуализируется также при компьютерной томографии, радиоизотопной вентрикулографии. Ангиография не рекомендуется из-за возможности повреждения рыхлой опухоли (эмболии).

Дифференциальный диагноз проводится с коллагенозами, инфекционным эндокардитом, опухолями иной локализации.

Прогноз. Хотя миксома является доброкачественной опухолью, тем не менее ей свойственно неблагоприятное течение. Наиболее грозными осложнениями являются эмболии.

Лечение оперативное. Частота рецидивов не превышает 5 %.

Саркомы сердца составляют около 25 % от всех первичных опухолей сердца (ангиосаркомы, рабдомиосаркомы, фибросаркомы). Наиболее часто опухоли локализованы в правых отделах сердца. Опухоли характеризуются быстрым ростом, наличием правожелудочковой сердечной недостаточности, выпотом в полость перикарда.

Диагноз основывается на результатах эхокардиографического, радионуклидных методов исследования и компьютерной томографии.

Прогноз больных исключительно неблагоприятен.

Чаще это метастазы или же прорастание опухолью близлежащих тканей. Возможно вовлечение в патологический процесс перикарда при лейкемиях и лимфомах. Первичные опухоли перикарда (мезотелиомы) встречаются исключительно редко.

Клинические проявления обусловлены наличием основного заболевания (при метастазах) и выпотом в перикард (см. Перикардиты).

Диагноз основан на клинических проявлениях, результатах исследования жидкости, полученной при пункции (геморрагический экссудат, наличие опухолевых клеток), или биопсии перикарда.

Лечение. Радикальной терапии нет. При метастазах – химиотерапия основного заболевания (лейкозы, лимфомы, рак легкого) может приводить к полной ликвидации местных изменений. Наличие большого количества жидкости – показание к пункции перикарда. При быстром накоплении жидкости оправданы введение цитостатических препаратов в полость перикарда, перикардэктомия.

Определение. Существует несколько определений сердечной недостаточности. Во всех из них подчеркивается, что основой сердечной недостаточности является нарушение функции сердца, приводящее к недостаточному кровоснабжению органов и тканей. Таким образом, сердечная недостаточность – это синдром, возникающий при неспособности сердца из-за ухудшения его насосной функции обеспечивать адекватное кровоснабжение организма.

Следует различать термины «сердечная недостаточность» и «недостаточность кровообращения».

Недостаточность кровообращения – более широкое по сравнению с сердечной недостаточностью понятие. Термин «недостаточность кровообращения» объединяет все состояния, при которых минутный объем кровообращения оказывается неадекватным метаболическим потребностям организма (сердечная недостаточность, тяжелая анемия, уменьшение в крови концентрации оксигемоглобина, значительное уменьшение объема циркулирующей крови). При более широком толковании термина «недостаточность кровообращения» сюда могут быть отнесены и изолированные, «локальные» нарушения кровообращения в системе портальной вены при циррозе печени и др.

Распространенность. В последние годы во всех странах отмечается рост числа больных с сердечной недостаточностью. Это связано с увеличением продолжительности жизни населения, улучшением терапии больных, страдающих различными заболеваниями сердечно-сосудистой системы (инфаркт миокарда, пороки сердца). Частота встречаемости сердечной недостаточности приблизительно одинакова у мужчин и женщин (около 1 % в популяции). Она резко возрастает в старших возрастных группах и у лиц старше 75 лет превышает 10 %.

Этиология. Сердечная недостаточность может возникать при всех заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Наиболее частой ее причиной является ишемическая болезнь сердца (около 75 % больных). Обычно сердечная недостаточность развивается постепенно у пациентов с длительно существующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Нередко у этих пациентов появление сердечной недостаточности бывает обусловлено дополнительными факторами, увеличивающими нагрузку на миокард или работу сердца (аритмии, эмболия легочной артерии, отрыв створки клапана, инфаркт миокарда, гипертонический криз, пневмонии, интенсивные физические нагрузки и др.). В редких случаях сердечная недостаточность осложняет течение заболеваний, при которых отмечаются гиперкинетические изменения гемодинамики (тиреотоксикоз, анемия, недостаток витамина В1). Сердечная недостаточность может быть и результатом токсических воздействий на миокард (алкоголь, антрациклиновые антибиотики, кобальт).

Патогенез. Основным патогенетическим механизмом сердечной недостаточности является нарушение функционального состояния миокарда (миокардиальная недостаточность). В редких случаях этот синдром может возникнуть при отсутствии изменений метаболизма миокарда. В частности, при наличии большого количества жидкости в полости перикарда или же при резком утолщении либо сращении его листков из-за механического препятствия нарушается диастолическое расслабление сердца (нет адекватного расширения камер сердца), затрудняется венозный возврат крови к сердцу и возникают все проявления сердечной недостаточности. Кроме того, проявления сердечной недостаточности при отсутствии серьезных нарушений метаболизма миокарда могут развиваться при внезапном прекращении кровоснабжения большого участка миокарда (инфаркт миокарда) или же остром возникновении перегрузки желудочка сердца (разрыв створки клапана или отрыв хорды при инфекционном эндокардите или травме).