Читать онлайн «Частная психиатрия». Страница 4

Применение таких ноотропов, как пирацетам, пиридитол -препаратов, улучшающих церебральный метаболизм, не дало достоверных позитивных результатов при лечении больных, страдающих БА. Большие дозы этих препаратов в ряде случаев оказывают даже отрицательное действие, поскольку имеются данные о возможном нейротрансмиттерном истощении при их применении.

Стационарное лечение уже само по себе оказывает дезадаптирующее влияние на больных позднего возраста (ослабление навыков самообслуживания, нарушение социальных контактов). Госпитализация с резкой сменой привычных жизненных стереотипов и всей окружающей обстановки нередко ухудшает психическое состояние, вызывает депрессивные реакции и даже (у больных с психоорганическим синдромом) состояние спутанности. Поэтому важнейшей частью лечебно-реабилитационной работы является создание особого психологического микроклимата, терапевтической среды, способствующей профилактике дезадаптации, стимулированию психических возможностей и социальной активности, побуждению к расширению социальных контактов и тренировке навыков самообслуживания, подготовке к жизни вне стационара. Четкий распорядок дня исключает «пустые» промежутки времени, когда больной предоставлен самому себе; поощряются контакты и участие в различных видах занятости (самообслуживание, уборка отделения, культурные и развлекательные мероприятия). При размещении больных по палатам учитываются их взаимные симпатии и возможность взаимопомощи. Разрешается ношение личной одежды, пользование привычными предметами туалета. В первый же день поступления пациенту даются необходимые разъяснения о необходимости лечения, его знакомят с отделением, расположением основных помещений. Важным является наличие безопасных и просторных помещений, где больные могут двигаться, т. к. стеснение само по себе часто является причиной нарушений поведения. Создание терапевтической среды начинается с максимального соблюдения гигиенических требований, что особенно важно в работе с герон-тологическими больными. Это чистота помещений, использование одноразового белья, уютный интерьер, удобное расположение мебели. В теплое время года пациенты гуляют на свежем воздухе – в прогулочных садиках отделений или в больничном парке. Тесное взаимодействие с родственниками больных, привлечение их к обслуживанию пациентов, периодически проводимое анкетирование пациентов и их родственников позволяет оптимизировать работу, улучшать обслуживание пациентов. Два основных момента отражают особенности работы персонала. Во-первых, организация тесного взаимодействия, бригадной работы различных специалистов (психиатр, психотерапевт, невропатолог, соцработник и др.). Во-вторых, специальная подготовка среднего и младшего медперсонала для работы со стариками (приемы обслуживания, особый такт и терпение).

Уход за больными с БА требует профессионального подхода, и если он ложится на родственников, подвергает их большому эмоциональному стрессу. Близкие люди с болью наблюдают, как деградирует близкий и любимый ими человек, а помочь ему часто не могут. А ведь беспомощность родных самым негативным образом сказывается на не только на состоянии здоровья их подопечного, но и на их собственном. В связи с этим медицинским сестрам и социальным работникам необходимо обеспечить психологическую поддержку тем, кто осуществляет основной уход за больным на дому, научить их специальным приемам, которые помогут предупредить многие проблемы.

Необходимо отметить значительные изменения классических представлений о патогенезе СоД. Ранее развитие СоД связывали с концепцией атеросклеротического слабоумия, основным триггером которого считалась диффузная гибель нейронов ("вторичная мозговая атрофия") вследствие ишемии, вызванной сужением просвета пораженных атеросклерозом сосудов головного мозга. Однако методами нейровизуализации в их сочетании с посмертным морфометрическим изучением мозга было показано, что для развития слабоумия может быть достаточно единичных инфарктов, локализующихся в так называемых критических для когнитивных функций зонах мозга.

В типичных случаях до развития СоД отмечаются преходящие ишемические эпизоды с кратковременной потерей сознания, нестойкими парезами, потерей зрения. Деменция также может наступить после серии острых цереброваскулярных эпизодов, или, что реже бывает, после одной большой геморрагии. В таких случаях становится очевидным нарушение памяти и мыслительной деятельности. Начало (деменции) может быть внезапным, вслед за каким-нибудь одним ишемическим эпизодом, или же иметь более постепенное начало. Деменция обычно является результатом инфаркта мозга вследствие сосудистого заболевания, включая гипертензивную цереброваскулярную болезнь. Инфаркты обычно небольшие, но обладают кумулятивным эффектом.

Мультиинфарктная деменция развивается при церебральном атеросклерозе. Чаще встречается у мужчин. Средний возраст 5065 лет. В начале появляются жалобы на головные боли, головокружение, шум в ушах, быструю утомляемость, эмоциональную лабильность. Затем – нарушения памяти (по закону Рибо), фиксационная амнезия, Корсаковский синдром. Формируется лакунар-ная деменция, сохраняется ядро личности (т. е. высшие эмоции -морально-этические, чувство такта, стыда, дистанции), критическое отношение к болезни. Больные становятся тревожны, подавлены, пытаются скрыть свой дефект от посторонних, для компенсации нарушений памяти используют подробные записи. Типично эмоциональное слабодушие, слезливость, сентиментальность. Мышление становится тугоподвижным, торпидным, конкретным. Отмечается выраженная чувствительность больных к изменениям погоды и геомагнитным колебаниям. На фоне резкого снижения мозгового кровообращения, неожиданного подъема или спада артериального давления наблюдаются эпизоды нарушенного сознания по типу острой сосудистой спутанности. Быстрому развития слабоумия способствуют преходящие нарушения мозгового кровообращения и гипертонические кризы.

Критерии клинического диагноза:

1.Должны выполняться общие критерии деменции.

2.Неравномерность поражения высших корковых функций, когда некоторые из них нарушены, а другие относительно сохранены. Таким образом, память может обнаруживать вполне выраженное расстройство, тогда как мышление и обработка информации могут обнаруживать лишь легкое снижение.

3.Клинические данные о наличии очагового поражения мозга, на что указывает минимум один из следующих признаков:

• унилатеральная спастическая слабость в конечностях;

• унилатеральное повышение сухожильных рефлексов;

• разгибательный подошвенный рефлекс;

• псевдобульбарный паралич.

4. Данные анамнеза, обследования или тестирования о серьезном цереброваскулярном заболевании, которое обоснованно могло бы считаться этиологически связанным с деменцией (паралич в анамнезе, признаки инсульта мозга).

Когнитивные нарушения обычно неровные и могут наблюдаться потеря памяти, интеллектуальное снижение и очаговые неврологические знаки. Критика и суждения могут быть относительно сохранны. Острое начало или ступенчатое ухудшение, также как и наличие очаговых неврологических знаков и симптомов, увеличивают вероятность диагноза. Подтверждение диагноза может быть в некоторых случаях обеспечено компьютерной аксиальной томографией или, в конечном итоге, патологоанато-мическими данными. К сопутствующим симптомам относятся: гипертензия. каротидный шум, эмоциональная лабильность с преходящим депрессивным настроением, плаксивостью или взрывами смеха, преходящие эпизоды помраченного сознания или делирия, которые могут быть спровоцированы дальнейшими инфарктами. Считается, "что личностные особенности относительно сохранны. Однако в некоторых случаях изменения личности также могут быть очевидными с появлением апатии или заторможенности или заострения прежних черт личности, таких как эгоцентризм, параноидная настроенность или раздражительность.

Важной составной частью диагностического процесса при обследовании пациента с подозрением на СоД являются параклинические исследования. Лабораторное исследование биологического материала у таких больных показано при дифференциальной диагностике с токсическими поражениями или метаболическими расстройствами. Проводятся следующие лабораторные тесты: развернутый анализ крови, исследование уровня электролитов крови, сахара, креатинина крови, печеночных ферментов, оценка функции щитовидной железы, уровня витаминов В1, В12, фолатов в сыворотке крови, серологических тестов на сифилис, тестов на ВИЧ, исследование мочи. Люмбальная пункция показана при подозрении на метастатическое или инфекционное поражение ЦНС, при клинической картине нормотензивной гидроцефалии, при подозрении на церебральный васкулит.