Читать онлайн «Частная психиатрия». Страница 34

7. снижение разговорчивости;

8. пессимистическое отношение к будущему и негативная оценка прошлого.

Повышение настроения сопровождается не менее чем тремя из следующих симптомов:

1. повышение энергии или активности;

2. снижение необходимости во сне;

3. повышенная самооценка;

4. обостренное или необычное творческое мышление;

5. повышенная общительность;

6. повышенная разговорчивость или демонстрация ума;

7. повышение интереса к сексу и увеличение сексуальных связей, других видов деятельности, доставляющих удовольствие;

8. сверхоптимизм и переоценка прошлых достижений.

9. возможны отдельные антидисциплинарные действия, обычно в состоянии алкогольного опьянения, которые оцениваются как "избыточное веселье".

Соблюдаются общие правила лечения аффективных расстройств, а также правила лечения биполярного аффективного расстройства – в зависимости от стадии болезни и характера симптомов: либо как при текущем эпизоде гипомании, либо как при легком депрессивном эпизоде. Условия лечения: амбулаторные или в условиях отделения дневного пребывания. В состоянии интермиссии проводится поддерживающая терапия нормотимиком или противоэпилептическим средством с нормотимическим действием продолжительностью не менее 1 года. Психотерапия: когнитивная, когнитивно-бихевиоральная, семейное консультирование; психообразовательная работа с пациентом и его семьей. Психосоциальная реабилитация.

Типы личностей, у которых возникает дистимия, правильно было бы назвать конституционально-депрессивными. Эти черты у них проявляются в детстве и пубертате, как реакция на любую трудность, а в дальнейшем и эндогенно. Они плаксивы, задумчивы и не весьма общительны, пессимистичны. Под влиянием незначительных стрессов в течение не менее двух лет у них возникают в постпубертате периоды постоянного или периодического депрессивного настроения. Промежуточные периоды нормального настроения редко длятся дольше нескольких недель, все настроение личности окрашено субдепрессией. Однако уровень депрессии ниже, чем при легком рекуррентном расстройстве. Удается выявить следующие симптомы субдепрессии: снижение энергии или активности; нарушение ритма сна и бессонницу; снижение уверенности в себе или чувство неполноценности; трудности в концентрации внимания и отсюда субъективно воспринимаемое снижение памяти; частая слезливость и гипер-сензитивность; снижение интереса или удовольствия от секса, других ранее приятных и инстинктивных форм деятельности; чувство безнадежности или отчаяния в связи с осознанием беспомощности; неспособность справляться с рутинными обязанностями повседневной жизни; пессимистическое отношение к будущему и негативная оценка прошлого; социальная отгороженность; снижение разговорчивости и вторичная депривация.

Не менее двух лет постоянного или повторяющегося депрессивного настроения. Периоды нормального настроения редко длятся дольше нескольких недель. Критерии не соответствуют легкому депрессивному эпизоду, поскольку отсутствуют суицидальные мысли. В течение периодов депрессии должны быть представлены не менее трех из следующих симптомов: снижение энергии или активности; бессонница; снижение уверенности в себе или чувство неполноценности; трудности в концентрации внимания; частая слезливость; снижение интереса или удовольствия от секса, других приятных видов деятельности; чувство безнадежности или отчаяния; неспособность справляться с рутинными обязанностями повседневной жизни; пессимистическое отношение к будущему и негативная оценка прошлого; социальная отгороженность; снижение потребности в общении.

Соблюдаются общие правила лечения аффективных расстройств, а также правила лечения депрессивного эпизода и рекуррентного аффективного расстройства. Условия лечения: амбулаторные или в условиях отделения дневного пребывания. Лекарственными средствами первого выбора являются антидепрессанты – СИОЗС (флуоксетин, флувоксамин, сертралин, пароксетин, эсциталопрам, циталопрам) в обычных дозах. Трициклические и гетероциклические антидепрессанты при данном расстройстве менее эффективны, если и используются – в малых и средних дозах, не вызывающих побочных эффектов. В случае отсутствия эффекта к лечению может быть добавлен полиуронат лития в невысокой дозе либо трийодтиронин. При отсутствии эффекта требуются действия по преодолению терапевтической резистентности. Для достижения эффекта часто требуется не менее 8–10 недель. На этапе долечивания необходимо продолжение приема антидепрессанта в течение 6–12 месяцев. Психотерапия должна быть обязательной частью плана лечения и применяться с самого начала терапии: когнитивная, когнитивно-бихевиоральная, краткосрочная психодинамическая, гештальтте-рапия, семейное консультирование; психообразовательная работа с пациентом и его семьей. Психосоциальная реабилитация.

Совершенствование терапии депрессивных расстройств традиционно являлось и продолжает являться одной из ведущей проблем современной медицины и психиатрии, в частности, что определяется распространенностью аффективных нарушений в разных возрастных группах населения, устойчивой тенденцией увеличения депрессивных расстройств в общей структуре психических заболеваний. Лечение антидепрессантами в современной медицине является основным методом, выходящим за пределы психиатрической клиники. Этому способствуют развитие представлений о вкладе психической составляющей в течение и развитии соматической патологии. Накопленный современный опыт психофармакотерапии депрессий свидетельствует, что «оптимальный» антидепрессант должен обладать безусловной эффективностью и переносимостью, что далеко не всегда возможно в связи со специфичностью фармакологического действия препарата, клинической картиной заболевания, индивидуальной переносимостью, возрастными особенностями пациентов. Применение антидепрессантов направлено прежде всего на аффективную природу различных расстройств, которая может отмечаться не только при эндогенных депрессиях, но и при различных психосоматических заболеваниях. Совершенствование схем психофармакотерапии депрессий с максимально оптимизирующим подбором лекарственных средств приобретает все большую актуальность.

Побочные действия психотропных средств у больных, особенно старших возрастных групп (именно такие чаще обращаются к врачам широкого профиля), как правило, возникают и могут проявляться интенсивнее, чем у более молодых пациентов. Стремление преодолеть эффекты побочного действия часто обусловливает использование пониженных доз трициклических антидепрессантов, что, в свою очередь, необоснованно удлиняет сроки пребывания пациентов в лечебных учреждениях и может вести к формированию терапевтической резистентности. Появление в настоящее время антидепрессантов новых групп (прежде всего селективных ингибиторов обратного захвата серотонина) позволяет в определенной степени преодолеть недостатки традиционных средств. В отдельных сравнительных исследованиях отмечалась большая эффективность действия трициклических антидепрессантов по сравнению с селективными ингибиторами серотонина, в то же время последние гораздо лучше переносятся пациентами. Характер терапевтической эффективности обусловливает преимущественное применение трициклических антидепрессантов при лечении тяжелых депрессий, селективных ингибиторов серотонина при средних и легких вариантах. Последние типы депрессивных расстройств встречаются довольно часто у пациентов инволюционного периода, включая в клиническое состояние апатию, нарушения концентрации внимания, расстройства памяти. Появление аффективных нарушений на фоне различных соматических заболеваний обусловливает повышенные требования при выборе препарата и схем его применения.

В настоящее время наиболее применяемыми для лечения депрессий являются трициклические антидепрессанты – амитрип-тилин, имипрамин, пипофезин (азафен) и другие, так называемые антидепрессанты первой генерации. Препараты этой группы применяются уже на протяжении более 30 лет и рассматриваются как наиболее надежные лекарственные средства в терапии депрессий. В то же время при применении трициклических антидепрессантов возможны нарушение сердечного ритма, нарушение аккомодации и др., обусловленные блокадой м-холинорецепторов, гипертонические кризы, токсические реакции, неврологические осложнения. Антидепрессанты данной группы часто вызывают также гипотензию, сонливость, сухость слизистых, задержку мочи и запоры, нечеткость зрения, возможно, увеличение массы тела. Все эти факторы ведут к отмене препаратов или отказу от лечения. Это привело к необходимости создания новых, более перспективных (с меньшим числом побочных эффектов) антидепрессантов, относящихся к селективным ингибиторам обратного захвата серотонина. Данные препараты практически не влияют на функции дыхательного центра, не отмечено клинически значимых изменений сократительной функции сердца, ортостатической гипотензии, нарушений сердечного ритма и проводимости, не оказывают неблагоприятного воздействия на почки, костный мозг, периферические железы внутренней секреции. Современные различные классификации антидепрессантов опираются на исторические критерии, химические и фармакологические свойства препаратов. Однако в клиническом плане наиболее удобное разделение антидепрессантов по их влиянию на клиническую симптоматику (на тоску, апатию, тревогу, двигательное возбуждение и др.).