Читать онлайн «Частная психиатрия». Страница 30

2. Депрессивный эпизод средней степени. Должны присутствовать по крайней мере 2 из 3-х основных симптомов для легкой степени депрессии, плюс по меньшей мере 3–4 (а-ж) дополнительных симптома. Несколько симптомов могут быть выраженной степени, но это необязательно, если имеется много симптомов. Минимальная длительность всего эпизода – около 2-х недель. Больной с депрессивным эпизодом средней степени испытывает значительные трудности в выполнении социальных обязанностей, домашних дел, в продолжении работы.

3. Депрессивныйэпизод тяжелой степени без психотических симптомов. При тяжелом депрессивном эпизоде больной обнаруживает значительное беспокойство и ажитированность. Но может отмечаться и выраженная заторможенность. Могут быть выраженными потеря самоуважения или чувство никчемности или вины. Суициды, несомненно, опасны в особенно тяжелых случаях. Предполагается, что соматический синдром почти всегда присутствует при тяжелом депрессивном эпизоде. Диагностические указания: присутствуют все 3 из основных симптомов, характерных для легкой и умеренной степени депрессивного эпизода, плюс наличие 4 и более дополнительных симптомов, часть из которых должны быть тяжелой степени. Однако если присутствуют такие симптомы, как ажитация или заторможенность, больной может не захотеть или не может детально описать многие другие симптомы. В этих случаях квалификация такого состояния как тяжелый эпизод может быть оправдана. Депрессивный эпизод должен длиться по меньшей мере 2 недели. Если же симптомы особенно тяжелые и начало очень острое, оправдан диагноз тяжелой депрессии и при наличии эпизода менее чем 2 недели. Во время тяжелого эпизода маловероятно, чтобы больной продолжал социальную и домашнюю деятельность, выполнял свою работу. Такая деятельность может выполняться очень ограниченно.

4. Депрессивный эпизод тяжелой степени с психотическими симптомами. Тяжелый депрессивный эпизод дополняется наличием бреда, галлюцинаций или депрессивного ступора. Бред чаще следующего содержания: греховности, обнищания, грозящих несчастий, за которые несет ответственность больной. Слуховые или обонятельные галлюцинации, как правило, обвиняющего и оскорбляющего характера "голоса", а запахи – гниющего мяса или грязи. Тяжелая двигательная заторможенность может развиться в ступор. Если необходимо, бред или галлюцинации могут определяться как конгруентные или неконгруентные настроению.

Лечебные мероприятия.

В лечении тяжелых депрессивных эпизодов в большей степени показаны так называемые «большие» антидепрессанты, обладающие сильным антидепрессивным (тимоаналептическим) действием – такие как кломипрамин, амитриптилин, имипрамин, мапротилин, эсциталопрам, флуоксе-тин, сертралин, пароксетин, венлафаксин, милнаципран в достаточно высоких дозах. Лечение легких и умеренной тяжести депрессивных состояний может успешно проводиться антидепрессантами с менее сильным антидепрессивным действием («малыми» антидепрессантами) – такими как азафен, тианептин, циталопрам, пирлиндол и другими. Спектр психотропной активности лекарственного средства и его примерное соответствие психопатологической структуре депрессивного эпизода: при депрессиях с тревогой и ажитацией необходимо использовать антидепрессанты с седативным и анксиолитическим действием, например, амитриптилин, миансерин, тианептин, флувоксамин, пароксетин; при депрессиях с заторможенностью, адинамией и апатией – антидепрессанты со стимулирующим действием, например, имип-рамин, флуоксетин, циталопрам; при наличии в структуре такого состояния, как тревоги, так и заторможенности или их чередовании – антидепрессанты с так называемым сбалансированным действием, например, кломипрамин, мапротилин, сертралин, эс-циталопрам, венлафаксин, милнаципрам, агомелатин.

Если пациент принимал ранее какой-либо антидепрессант, и он оказался эффективен, и для его приема в настоящее время нет явных противопоказаний – следует назначить его, так как высока вероятность, что он окажется эффективным и в данном приступе. Если пациент молодого и среднего возраста и соматически здоров – выбор антидепрессантов максимально широк, если же пациент старше 60 лет и у него обнаружены соматические заболевания (особенно важны аденома простаты, ишемическая болезнь сердца и нарушения сердечного ритма, гипертоническая болезнь, сахарный диабет) – следует использовать антидепрессанты пусть и менее «сильные», но с лучшей переносимостью, меньшей частотой и выраженностью побочных эффектов.

Принимает ли пациент какие-либо другие лекарственные средства – если да, то необходимо иметь в виду вероятность нежелательных лекарственных взаимодействий. Если лечение проводится амбулаторно, необходимо учитывать также стиль жизни и характер работы пациента. Не следует назначать антидепрессанты с сильным седативным эффектом (например, амитриптилин, либо флувоксамин в средних и высоких дозах) лицам, которые продолжают интенсивно работать или учиться, водить автомобиль, общаться с большим числом людей, вести активную социальную жизнь и так далее.

Период полувыведения антидепрессанта – от этого зависит кратность приема и схема лечения. Перечень антидепрессантов и уровни применяемых доз приведены ниже в таблице 1. Прежде чем начинать лечение, необходимо объяснить пациенту и его близким характер происходящего, особенности и «мишени» выбранного антидепрессанта, сроки, в которые планируется достигнуть результата, а также характер возможных побочных эффектов.

Таблица 1 – Антидепрессанты: лекарственные средства и уровни применяемых доз (для пациентов старше 18 лет, мг в сутки внутрь) Наименования лекарственных средств Дозы, мг в сутки низкие  средние  высокие Три- и гетероциклические антидепрессанты: Имипрамин 50–75 100–150 250–300 Амитриптилин  50–75 100–150 250–300 Кломипрамин  50–75 100–150 250–300 Мапротилин  50–75 75–100 150–200 Тианептин 25–37,5 37,5 37,5 Миансерин 30–45 45–60 60–90 Миртазапин 15–30 30–45 60 Антидепрессанты –  ингибиторы МАО Пирлиндол 50–75 150–200 300–400 Антидепрессанты –  СИ-ОЗС Флуоксетин 10–20 20–40 60–80 Флувоксамин 50–100 150–200 250–300 Пароксетин 10–20 20–40 50–60 Сертралин 25–50 50–100 150–200 Циталопрам 10–20 20–40 60 Эсциталопрам 5 10–20 30 Антидепрессанты – СИОЗСН Венлафаксин 75 112,5–22 300–375 Милнаципран 50–100 100–200 250 Антидепрессанты –  агонисты мелатониновых рецепторов Агомелатин 12,5 25 50 

Лечение следует начинать с приема небольшой дозы (например, для традиционных трициклических антидепрессантов – 50 мг/сутки в один вечерний прием), после чего дозу за 3–5 дней повышают до среднетерапевтической. Для ряда более современных антидепрессантов (например, эсциталопрама, тианептина, флуоксетина, пароксетина, милнаципрана, агомелатина) среднетерапев-тическая доза может быть назначена с самого начала лечения. Схема приема должна быть как можно более простой (то есть количество приемов минимальным в соответствии с периодом полувыведения), большая часть антидепрессанта должна приниматься, как правило, в вечернее время для уменьшения выраженности побочных эффектов. Общее правило: на данном этапе у одного пациента используется только один антидепрессант. При наличии стойких расстройств сна к лечению на непродолжительное время может быть добавлено снотворное средство (например, зопиклон, золпидем или триазолам), при сохранении выраженной тревоги и ажитации – анксиолитическое средство из группы бен-зодиазепинов (алпразолам либо лоразепам) или антипсихотик с седативным действием (хлорпротиксен), однако без явной необходимости делать этого не следует. При адекватной терапии первый назначенный антидепрессант оказывается эффективным примерно в 60% случаев. При этом признаки улучшения (то есть, ослабление хотя бы отдельных симптомов депрессии) должны появляться к концу 2-й недели приема полной дозы антидепрессанта, частичный ответ (то есть, ослабление симптомов депрессии хотя бы наполовину) – к концу 4-й-6-й недели, а полный терапевтический ответ (то есть полное или почти полное исчезновение симптомов) – между 10-й и 12-й неделями лечения.