Читать онлайн «Частная психиатрия». Страница 17

10. обострение всех чувств – искажение лиц и предметов вплоть до устрашающих пропорций; во время танца потребитель может впасть в транс.

Со временем негативные ощущения становятся более навязчивыми, в результате чего многие потребители временно прекращают употреблять наркотик. Чередуют его с другими или переходят полностью на прием других наркотиков.

При сопоре или коме лечение проводится в отделении токсикологии или интенсивной терапии и реанимации. Специфических антидотов не существует. Показано промывание желудка и активированный уголь при пероральном приеме кокаина. Главным методом терапии гипертермии является проведение инфузионной терапии. Применяют 0,9% раствор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы. Возможно внешнее охлаждение с помощью льда. Повышение кислотности мочи с помощью парентерального введения аскорбиновой кислоты может ускорить экскрецию кокаина.

Анксиолитические средства из группы бензодиазепинов являются основным лекарственным средством в лечении возбуждения при интоксикации и психотических расстройствах. При выраженном возбуждении, дисфории и судорогах начинают с внутримышечной инъекции 2–4 мл 0,5% раствора диазепама. Бета-адреноблокаторы назначаются для купирования вегетативной симптоматики – тахикардии, артериальной гипертензии. Обычно с этой целью применяют пропранолол в дозировке 40–80 мг/сутки или атенолол в дозировке 50–100 мг/сутки. При желудочковой тахикардии назначают также лидокаин и верапамил, при гипертензии – нифедипин, клонидин. Галоперидол показан при наличии продуктивной психопатологической симптоматики – бреда, галлюцинаций, психомоторного возбуждения. Его назначают в дозе 0,5–2 мг внутрь, внутримышечно или внутривенно каждые 2 часа. Обычно достаточно суточной дозы до 10 мг. Для предупреждения выраженных побочных действий галоперидол нужно сочетать с анксиолитическими средствами из группы бензодиазепи-нов. Для купирования бессонницы применяются седативные антидепрессанты и антипсихотические средства (амитриптилин, миансерин, хлорпротиксен), при их неэффективности – мелато-нин или небензодиазепиновые гипнотики (зопиклон, золпидем, залеплон). После устранения угрожающих жизни состояний проводят краткосрочное вмешательство и при согласии пациента на отказ от потребления и наличии признаков зависимости – деток-сикацию. При низкой мотивации пациентов к изменению поведения вмешательство должно быть недирективным и включать конкретные советы по снижению вредных последствий потребления кокаина. Расстройства обычно купируются в течение нескольких часов.

Фармакологическое лечение направлено на подавление влечения к кокаину, а также устранение эмоциональных расстройств. Дисульфирам эффективен в лечении зависимости от кокаина. Его рекомендовано применять в дозе 500 мг/сутки в течение 6–12 месяцев. Для подавления влечения к кокаину существуют две стратегии: А. Стратегия блокады заключается в использовании лекарственных средств блокирующих эйфорический эффект кокаина. Применяют антипсихотические средства с мощным дофаминблокирующим эффектом (рисперидон, флупентик-сол, зуклопентиксол, реже галоперидол и флуфеназин), в форме таблеток или депо-лекарственных средств; Б. Стратегия замещения, заключается в использовании лекарственных средств, со стимулирующим эффектом. Применяют антидепрессанты: гетероциклические – мапротилин в дозировке 100–150 мг/сутки; три-циклические – кломипрамин или имипрамин в дозировке 150–250 мг/сутки; из группы СИОЗС – пароксетин (20–50 мг/сутки), флу-воксамин (100–300 мг/сутки), эсциталопрам (5–20 мг/сутки), сер-тралин (50–150 мг/сутки, циталопрам (10–60 мг/сутки), флуоксетин (40–60 мг/сутки), циталопрам (10–60 мг/сутки).

Поддерживающее лечение антипсихотическими средствами или антидепрессантами назначается на срок от 3–6 месяцев до года и более. Для устранения эмоциональных (дисфории, импульсивности) и вегетативных расстройств показано назначение про-тивоэпилептических лекарственных средств с нормотимическим действием (карбамазепин или препараты вальпроевой кислоты), в дозах: карбамазепин – 400–600 мг/сутки (в простой или ретардной форме), препараты вальпроевой кислоты – 600–900 мг в сутки (в простой или ретардной форме). Возможно назначение других противоэпилептических лекарственных средств с нормотимиче-ским действием (топирамат, габапентин, прегабалин). Лечение продолжают 3–6 месяцев. Не рекомендуется применение седатив-ных и снотворных средств. Рекомендуют индивидуальную или групповую психотерапию, а также посещение групп самопомощи «Анонимные Наркоманы». При отсутствии результата показано сочетание фармако-, психо- и социотерапии или помещение пациента в реабилитационный центр для длительной терапии, госпитализация, назначение непрямых агонистов дофамина (аманта-дин).

Терапией выбора состояния отмены кокаина является применение антидепрессантов, прием которых продолжают при стойких аффективных нарушениях после устранения проявлений состояния отмены. Используют антидепрессанты из группы СИОЗС (флуоксетин, флувоксамин, сертралин, циталопрам, пароксетин), из группы ингибиторов обратного захвата норадренали-на и серотонина (венлафаксин, милнаципран), других групп - миртазапин, миансерин. Для устранения психомоторного возбуждения, бессонницы при состоянии отмены кокаина применяются анксиолитические средства из группы бензодиазепинов (диа-зепам, клорназепам), не более 1 недели. При выраженной дисфории или ажитации лечение начинают с внутримышечной инъекции 2–4 мл 0,5% раствора диазепама. Для купирования вегетативной симптоматики – тахикардии, артериальной гипертензии назначают бета-адреноблокаторы (пропранолол 40–100 мг/сутки или атенолол 50–100 мг/сутки). При желудочковой тахикардии назначают верапамил, при гипертензии – нифедепин, клонидин. При тяжелой дисфории может быть использован перициазин в каплях (в виде 4% раствора, в 1 капле содержится 1 мг), начиная с 10 мг 3 раза в день (дозу можно увеличить до 20–30 мг на прием). Для лечения бессонницы применяются снотворные средства с коротким периодом полувыведения (золпидем, зопиклон, зале-плон). При дисфории и импульсивности, вегетативных расстройствах показано назначение противоэпилептических средств с нормотимическим действием (карбамазепин или препараты вальпроевой кислоты) в дозах: карбамазепин – 400–600 мг/сутки (простой или ретард) и препараты вальпроевой кислоты – 600 900 мг/сутки в течение 14–28 дней.

Длительность купирования состояния отмены кокаина обычно составляет 14–21 дней. При отсутствии результата назначают антидепрессант из другой группы, непрямые агонисты дофамина (амантадин, бромокриптин). Следует избегать применения антипсихотических средств из группы фенотиазинов (хлорпромазин, трифлуоперазин), так как при этом увеличивается вероятность развития делирия, судорог, гипотензии и аритмий, они обладают депрессогенным действием. Антипсихотики из группы бутиро-фенонов (галоперидол) вызывают выраженные экстрапирамидные нарушения; клозапин повышает риск развития судорожных припадков и делирия.

В детском и подростковом возрасте знакомство с ПАВ происходит, как и у взрослых, в группе сверстников. Источником знаний о ПАВ наиболее часто оказываются более старшие и «опытные» подростки.

Отличительными особенностями является:

1. взрослые пытаются найти объективные сведения о ПАВ, знакомятся со специальной (химической, фармакологической) литературой, а знания детей оказываются предельно искаженными, иногда фантастическими, поэтому риск тяжелых отравлений со смертельным исходом является крайне высоким.

2. мотивы обращения к ПАВ. Практически во всех возрастных группах встречаются объяснения типа «любопытство», «все принимали», «угостили», но в более зрелой возрастной группе за этими объяснениями скрывается чувственное побуждение, поиск эйфории. У детей и подростков этот мотив крайне нечеток, отражает незрелость чувственной сферы. Часто большой вес имеет любопытство в прямом значении этого слова, что подтверждается результатами специального психологического тестирования и рассказами о переживаниях при опьянении.

3. выбор ПАВ. Малая доступность дорогостоящих чистых ПАВ определяет выбор тяжелодействующих, злокачественных дешевых одурманивающих средств, что отражается на течении рассройств и на характере последствий хронической интоксикации. Но в ряду таких средств (холинолитические, антигиста-миновые, снотворные препараты) избираются скорее не те, что дают телесные ощущения (например, циклодол), а именно галлюциногены – летучие наркотически действующие вещества (ЛНДВ). Чем старше подростки, тем больше в их группах распространяются циклодол, транквилизаторы, снотворные.