Читать онлайн «Энциклопедия клинического акушерства». Страница 58

Классификация

В настоящее время нет единой классификации инфекционных осложнений послеродового периода.

Гнойно-инфекционные осложнения классифицируются по распространенности поражения. В связи с этим их подразделяют на локальные формы (эндометрит, послеродовая язва, воспаление придатков и яичников и т. д.) и генерализованные формы (перитонит, сепсис). В зависимости от очага гнойно-септического воспаления выделяют поражение влагалища, матки, придатков, околоматочной клетчатки, вен малого таза, молочных желез.

Данная патология возникает вследствие инфицирования ссадин, трещин, разрывов слизистой оболочки влагалища и вульвы, возникающих во время родового акта. Как правило, наличие такой патологии не ухудшает общего состояния родильницы.

Заболевание проявляется покраснением и отеком, а также некротическим и гнойным налетом на ранках слизистой влагалища и вульвы. В этой ситуации местное обрабатывание этих ран антисептическими средствами является достаточным для полного излечения.

В эту же группу гнойно-воспалительных осложнений можно отнести нагноение раны после рассечения промежности (перинеотомии или эпизиотомии). Для данного вида осложнений также характерны появление покраснения и отечности в области рубца, наличие гнойного экссудата и болезненности в этой области.

Лечение в этих случаях требует снятия швов и очищения раны антисептическими растворами в течение нескольких дней, применяются также антибактериальные препараты. Самым главным принципом в этой ситуации является наличие постоянного оттока для нагноившихся масс и местное применение дезинфицирующих средств. После полного очищения раны появляются грануляции, после чего накладываются вторичные швы. Как правило, весь этот процесс длится не более двух недель.

Эндометрит – одно из самых частых и распространенных осложнений после родов. Заболевание представляет собой инфицирование внутренней поверхности матки патологическими микроорганизмами с развитием выраженного воспалительного процесса в полости матки. Острый воспалительный процесс в эндометрии может быть обусловлен проникновением различного рода микроорганизмов: бактериями, вирусами, паразитами, грибами, микоплазмами и др. Нередко заболевание вызывает ассоциация нескольких разных групп микроорганизмов.

По этиологическому принципу все эндометриты делят на специфические и неспецифические.

К специфическим эндометритам относятся эндометриты, вызванные строго определенным видом микроорганизмов, например туберкулезный, гонорейный эндометриты, а также поражение слизистой матки грибковой флорой. Нужно отметить, что эндометриты специфической этиологии встречаются достаточно редко. Все остальные эндометриты, когда выявить строго специфический микроорганизм не удается, являются неспецифическими.

Клиническая картина эндометрита в послеродовом периоде отличается разнообразием. В настоящее время отмечается увеличение частоты стертых форм (протекающих бессимптомно), что во многом явилось следствием внедрения значительного количества профилактических средств (антисептиков и антибиотиков). Также часто встречается абортивная форма. Тем не менее последняя форма эндометрита встречается гораздо реже стертой и классической формы течения эндометрита. Эндометрит чаще обнаруживается на 1–2 сутки после родов у 60 % женщин, но иногда заболевание проявляется позже, на 4–5 сутки.

Основные симптомы возникновения эндометрита следующие: головная боль, слабость, нарушение сна, аппетита, сухость во рту, боль в нижних отделах живота, вздутие живота. Характерно также повышение температуры тела, при легкой и средней формах эндометрита температура тела повышается до 37–38 ºС, а при тяжелой форме – до 38,1–39 ºС. Отмечается увеличение частоты сердечных сокращений более 110 в одну минуту. Нередко на фоне температуры и выраженных болей женщину беспокоят ознобы.

В настоящее время известно, что клиническое проявление заболевания зависит от вида возбудителя. Наиболее тяжелое течение эндометрита отмечается, если его возбудители – стрептококки группы В. Эндометрит, вызванный данной группой микроорганизмов, проявляется быстрым подъемом температуры, в течение 12 ч после родов, выраженным учащением частоты сердечных сокращений, вздутием живота. В таких случаях нередко отмечается сочетание эндометрита с параметритом. Тем не менее, по данным исследований, эндометрит после родов, чаще всего вызывается стафилококком. В более редких случаях эндометрит после родов вызывается анаэробными патологическими микроорганизмами, которые способны жить и размножаться в бескислородной среде. Такие эндометриты проявляются быстрым прогрессированием заболевания, наличием характерного гнилостного запаха выделений из влагалища и их обилием, цвет выделений грязно-серый с жировыми включениями и иногда с пузырьками газа и обрывками некротических тканей. Выделения при эндометритах, вызванных другими возбудителями, как правило, слизисто-гноевидные, нередко длительное время они сукровичные. Также такого вида эндометриты характеризуются увеличением размеров матки, не соответствующим срокам послеродового периода. Отмечаются болезненность матки при ощупывании живота, наличие мутных, со зловонным запахом, обильных или умеренных выделений из матки, которые могут приобретать вид «мясных помоев» иногда с остатками плацентарной ткани. Выделения могут задерживаться в полости матки.

Данная клиническая симптоматика может быть выражена сильно, а может протекать менее выраженно.

К примеру, стертая форма протекает без выраженной клинической симптоматики. Заболевание начинается в позднем послеродовом периоде (с седьмого по девятый день послеродового периода). Основным признаком такой формы эндометрита является медленная инволюция матки (уменьшение в размерах, восстановление эпителиального слоя матки). Отсутствие нормальной инволюции матки можно определить при влагалищном и наружном осмотре женщины, а также выполнив ультразвуковое исследование матки. Нередко к развитию такой формы эндометрита приводят микоплазменная и хламидийная инфекции.

Для подтверждения диагноза эндометрита проводится ряд специальных исследований, которые помогают врачу акушеру-гинекологу удостовериться в диагнозе и определить степень тяжести течения заболевания.

В первую очередь о воспалительном процессе в организме будут свидетельствовать изменения показателей крови. Отмечаются увеличение количества лейкоцитов, ускорение СОЭ (скорости оседания эритроцитов). Более ранними проявлениями эндометриоза будут изменения вязкости крови и тромбоцитарно-фибриновых факторов. Неоценимую помощь в диагностике послеродового эндометрита имеет изучение белкового обмена и сопряженного с ним состояния иммунной системы. При подостром течении эндометрита с успехом применяется внутриматочная термометрия (измерение температуры в полости матки): признаком наличия эндометрита является повышение температуры в полости матки до 37,5–38 ºС.

Большую ценность имеют инструментальные методы обследования в диагностике послеродового эндометрита (гистерография, тонусометрия и ультразвуковое сканирование).

Из последних методов, применяемых в диагностике эндометрита в послеродовом периоде, можно отметить исследование клеточного состава последа с использованием различного вида микроскопического оборудования.

Основным и наиболее эффективным до настоящего времени является метод ультразвукового сканирования, с помощью которого можно на ранних этапах (нередко до проявления клинических симптомов) определить развитие заболевания. В первые восемь суток после родов изменение размеров матки в основном происходит за счет ее длины, ширины и в значительно меньшей степени за счет изменения ее переднезаднего размера. Наибольшая скорость изменения размеров матки отмечалась в период со вторых по четвертые сутки послеродового периода. Изменение размера матки при эндометрите в послеродовом периоде происходит значительно медленнее, незначительное уменьшение размеров матки отмечалось на 15 сутки после родов. А при наличии скоплений гнойного отделяемого в полости матки, наоборот, наблюдалось ее увеличение. Следует отметить, что ультразвуковая картина некроза эндометрия и остатков плацентарной ткани не является достаточно специфичной в отличие от «чистого» эндометрита. В непонятных случаях течения заболевания возможно выполнение эндоскопического исследования брюшной полости, в том числе матки. Данный метод помогает визуально определить патологические воспалительные изменения со стороны матки.