Читать онлайн «Раны. Лечение и профилактика осложнений. Учебное пособие». Страница 43

А. П. Колесовым и А. В. Столбовым разработан новый метод экспресс-диагностики (1988 г.) – бактериоскопия. Ответ может быть получен через 30–40 мин после забора проб.

Лечение. Лечение анаэробной клостридиальной инфекции должно быть комплексным. Главное лечебное мероприятие – хирургическое вмешательство. При консервативном лечении все пострадавшие умирают.

Рис. 24. Свободный газ в мягких тканях плеча (рентгенограмма)

Лечение должно быть направлено на:

• подавление жизнедеятельности возбудителей инфекции;

• повышение резистентности макроорганизма;

• устранение патогенетических сдвигов, вызванных заболеванием.

Хирургическое лечение складывается из трех видов оперативных вмешательств.

1. Широкое рассечение пораженных тканей путем «лампасных» разрезов со вскрытием фасциальных влагалищ. Такие разрезы во время ВОВ выполнялись у 37 % раненых (см. цв. вкл., рис. 13).

2. Иссечение пораженных мышц и других тканей выполнялись у 8 % раненых.

3. Ампутация и экзартикуляция конечностей являются вынужденными мерами при распространении поражения (см. цв. вкл., рис. 14, рис. 25).

Показаниями к ампутации могут служить следующие осложнения:

а) ранение магистрального сосуда;

б) огнестрельный перелом с большим разрушением кости и мягких тканей;

в) тотальное поражение всего сегмента конечности, распространение процесса с угрозой перехода на туловище;

г) безуспешность предшествующих щадящих операций.

Во время ВОВ ампутация производилась у 45 % раненых, причем у 37 % они были выполнены в день смерти или накануне.

Оперативные вмешательства по поводу газовой гангрены должны заканчиваться рыхлой тампонадой с растворами перекиси водорода, перманганата калия. Рану оставляют широко открытой. Мягкие ткани инфильтрируют растворами антибиотиков. Поврежденная конечность должна быть хорошо иммобилизирована. Лучший результат дает внутримышечное введение клиндамицина каждые 8 ч по 300–600 мг, метранидазола по 1 г в сутки. Антибиотиками резерва в этом случае считаются карбопенемы, доксициклин (100 мг 2 раза в сутки в/в), цефокситин (2 г в/в каждые 6 ч).

Рис. 25. Множественные ранения брюшной полости, левого бедра с развитием клостридиальной инфекции, эвентрация внутренних органов, экзартикуляция бедра в тазобедренном суставе (по Е. А. Решетникову)

В последние годы гипербарическая оксигенация с успехом применяется в комплексной терапии анаэробной инфекции. Основанием для ее назначения служит антибактериальное действие гипероксии, а также наличие гипоксии в клинике заболевания. Может быть рекомендована следующая схема лечения (табл. 2).

Таблица 2. Схема лечения

Профилактика анаэробной инфекции сводится к комплексу мероприятий: борьба с травматическим и геморрагическим шоком, возможно более ранняя и радикальная первичная хирургическая обработка, иммобилизация пораженной конечности, применение антибиотиков.

Анаэробная инфекция может быть обусловлена не только клостридиями, составляющими лишь 5 % патогенных анаэробов, но и анаэробами неклостридиальной природы, не образующими споры. Гнойно-воспалительные процессы получили название «анаэробная неклостридиальная инфекция».

По данным разных авторов, частота выделения анаэробов при внутрибрюшных инфекциях достигает 90 %, при пневмониях и абсцессах легкого – от 80 до 100 %, при менингитах – до 60 %, при гинекологических инфекциях – от 70 до 100 %, при абсцессах мягких тканей – до 60 %, что достаточно убедительно показывает их актуальность анаэробной инфекции [Колесов А. П. и др., 1989].

Возбудителями анаэробной неклостридиальной инфекции являются строгие бесспоровые анаэробы. Так, анаэробов на коже и слизистых оболочках в 10 раз, а в кишечнике в 1000 раз больше, чем аэробов.

Наибольшее клиническое значение имеют: грамположительные кокки (пептококк, пептострептококк), грамположительные бациллы (группа бактероидов, бацилла фрагилис, фузобактерии, некоторые колиформные бактерии).

Неспорообразующие анаэробные микроорганизмы составляют абсолютное большинство среди представителей нормальной микрофлоры человека. Так, микрофлору ротовой полости на 99 % составляют анаэробные микроорганизмы. Доминируют в полости рта анаэробные кокки, бактероиды, фузобактерии. В равной степени аэробами и анаэробами представлена микрофлора пищевода. Однако по ходу кишечника число анаэробов значительно возрастает. Бактероиды, фузобактерии, анаэробные кокки в большом количестве присутствуют на наружных половых органах, уретре, влагалище.

Если принимать во внимание присутствие неклостридиальных анаэробов в нормальной микрофлоре здоровых людей, то одним из условий участия в патологическом процессе является появление анаэробов в несвойственных для них местах обитания.

Немаловажное значение в патогенезе анаэробных инфекций отводится различным иммунодефицитным состояниям, применению массивных доз некоторых антибиотиков, которые приводят к нарушению экологического баланса в организме и далее – к дисбактериозу.

Различают следующие клинические формы анаэробной неклостридиальной инфекции:

1. Прогрессирующая синергическая бактериальная гангрена.

2. Синергический некротический целлюлит (присоединяются грамотрицательные аэробы).

3. Неклостридиальный некротический целлюлит (присоединяются колиформные возбудители).

4. Хроническая пробуравливающая язва (распад ткани у кожи).

5. Быстропрогрессирующий неклостридиальный фасциит (присоединяется золотистый стафилококк и кишечная палочка) [Суровикин Д. М. и др., 1996].

Клиническая картина анаэробной инфекции зависит от локализации процесса, вида возбудителей, распространенности процесса, состояния организма. Однако, несмотря на разнообразие клинических форм, различают местные и общие признаки заболевания.

К местным признакам относятся: обилие некротизированных тканей грязно-серого цвета в гнойных очагах и жидкого зловонного экссудата неоднородной окраски с преобладанием зеленоватых, коричневатых и серых тонов. Экссудат может содержать капельки жира и иногда пузырьки газа. Отмечается слабая кровоточивость тканей. Гнойники часто находятся глубоко и имеют отношение к слизистым оболочкам.

Из общих признаков отмечаются: субиктеричность кожи и видимых слизистых, анемия, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, часто абсолютная или относительная лимфопения. В более тяжелых случаях характерны тахикардия и гипотония, развитие септического шока.

Наиболее тяжелым клиническим течением отличаются анаэробный стрептококковый миозит, синергический неклостридиальный целлюлит и некротический фасциит.

Для этих клинических форм неклостридиальной анаэробной инфекции характерны поражения больших участков подкожно-жировой клетчатки, фасции или мышц, развитие септического шока, который часто является причиной смерти.

Все инфекционные процессы с участием неклостридиальных анаэробов имеют общие характерные клинические черты, что определяется их экологией, метаболизмом и факторами патогенности. К ним относятся:

1. Неприятный гнилостный запах, обусловленный летучими сернистыми соединениями.

2. Гнилостный характер поражения, что обусловлено анаэробным окислением белкового субстрата. Очаги поражения имеют серо-зеленоватый, черный и черно-коричневый цвета.

3. Присутствие жидкого экссудата.

4. Наличие септического тромбофлебита.

5. Развитие инфекции часто протекает на фоне лечения аминогликозидами.

Клиническая картина и диагностика. Клиническая картина неклостридиальных поражений отличается от картины газовой гангрены большей стертостью местных симптомов, отсутствием бронзовой окраски кожи. Часто в анамнезе удается выявить микротравму [Столбовой А. В., 1981].

Для выбора рациональной терапии чрезвычайно важно знать видовой состав микрофлоры, участвующей в нагноении. Для этой цели используются методы бактериологической и лабораторной экспресс-диагностики. Диагностика осуществляется с применением строгой анаэробной техники, при этом используется комплекс технических приемов и бактериологических методов, направленных на защиту анаэробов от токсического действия кислорода.

Информативными могут быть лишь стерильно взятые жидкости из брюшной и плевральной полостей, суставов, а также кровь, ликвор, содержимое недренированных абсцессов и флегмон.

Экспресс-диагностика осуществляется с помощью бактериоскопии и газовой хроматографии гнойного отделяемого. Убедительным доказательством присутствия анаэробов является обнаружение продуктов метаболизма анаэробных бактерий, к которым относятся летучие жирные кислоты (уксусная, пропионовая, масляная, валериановая, капроновая). Применение методов экспресс-диагностики позволяет в течение 30–40 мин дать однозначный ответ о наличии анаэробной инфекции.