Читать онлайн «Заболевания крови». Страница 80

Программы лечения цитолитического процесса при лимфолейкозе практически всегда начинаются с назначения преднизолона в дозе 60–80–100 мг/сут до стойкого купирования цитолиза. Если в течение месяца терапии преднизолоном высокий цитолиз не будет остановлен, то следует отказаться от стероидной терапии и произвести спленэктомию.

Цитолитический процесс, развившийся при высоком лейкоцитозе, нередко удается купировать лейкоферезом. Обычно производят 5–7 лейкоферезов, прежде чем будет положительный эффект. Лейкоферез оказался наиболее эффективным при тромбоцитолитическом процессе. Риск удаления одновременно с лейкоцитами и какого-то количества тромбоцитов, содержание которых в крови и без того низко, невелик: обычно уже после первого лейкофереза уменьшается кровоточивость, хотя прироста тромбоцитов еще нет.

После прекращения цитолитического процесса проводится терапия соответственно форме хронического лимфолейкоза. В случае рецидива цитолиза на фоне умеренной лимфаденопатии целесообразно использовать схему VAMP.

В некоторых случаях хронический лимфолейкоз с цитолизом сопровождается выраженным повышением температуры, однако она сама по себе не становится основанием для изменения обычной программы лечения. Природа этого повышения температуры неизвестна.

Парциальное исчезновение какого-либо ростка в костном мозге позволяет предполагать внутрикостномозговой цитолиз, вероятно, обусловленный антителами к клеткам костного мозга или цитотоксическим влиянием самих лимфоцитов. Лечение этого синдрома проводится так же, как и явного периферического цитолиза.

Терапия, обычно применяемая при хроническом лимфолейкозе, как правило, неэффективна при пролимфоцитарной форме. В отличие от спленомегалической формы хронического лимфолейкоза не дают эффекта облучение и удаление селезенки. Более эффективной может быть комбинация цитозара с рубомицином.

Хронический лимфолейкоз с продукцией парапротеина лечится по тем же принципам, что и остальные формы болезни, описанные выше, но не связанные с секрецией иммуноглобулина. Поскольку секретирующая форма болезни может протекать и как доброкачественная, и как прогрессирующая, опухолевая, костномозговая, спленомегалическая, ее лечат по тем же цитостатическим программам, что и соответствующие формы. Важным дополнением к цитостатической терапии является плазмаферез, назначаемый при синдроме повышенной вязкости.

Наиболее эффективным средством лечения волосатоклеточной формы является спленэктомия. Эффективна длительная терапия хлорбутином в небольших дозах – 2–4 мг в день. Нормализация состава крови при такой терапии наступает через 6–10 месяцев от начала лечения. Применяют также дезоксикоформицин (ингибитор аденозиндезаминазы, высокоактивной в Т-клетках), комбинацию малых доз винбластина и хлорбутина, интерферон.

Парапротеинемические гемобластозы представляют собой опухоли системы В-лимфоцитов, дифференцирующиеся до стадии секреции иммуноглобулинов (Ig).

Моноклоновые Ig (парапротеины) при опухолевой пролиферации в большинстве случаев не несут грубых структурных дефектов и соответствуют нормальным Ig одного клона.

Простая криоглобулинемия характерна для парапротеинемических гемобластозов, хотя Brouet с соавторами отмечают ее у единичных больных с ревматоидным артритом и аутоиммунным гемолизом. Смешанная криоглобулинемия II типа встречается как в группе лимфопролиферативных В-клеточных опухолей, «спектр которых колеблется от болезни Вальденстрема до ретикулоклеточной саркомы», так и при аутоиммунно-агрессивных заболеваниях (синдром Шегрена, ревматоидный артрит, аутоиммунный гемолиз) и даже инфекционных и паразитарных заболеваниях. Криоглобулинемия III типа не содержит моноклонового компонента, она редко сопровождает лимфопролиферативные процессы и характерна скорее для группы аутоиммунных, инфекционных, паразитарных заболеваний и гельминтозов.

Криоглобулинемии всех трех типов известны как «эссенциальные» формы. По мнению экспертов ВОЗ, смешанная криоглобулинемия чаще проявляется как первичное заболевание, но это не означает, что за «эссенциальными» формами не скрыта начальная фаза гемобластоза, невыясненная инфекция или аутоагрессия.

Криоглобулинемия далеко не всегда проявляется клинически. Симптоматика простой формы (тип I) обычно соответствует синдрому повышенной вязкости, а смешанных форм (типы II и III) – иммунокомплексной патологии в различных вариантах.

Механизм развития

При парапротеинемических гемобластозах опухолевые клетки сохраняют способность синтеза и, как правило, секреции Ig. Однородность парапротеинов по классу, типу L-цепей, алло– и идиотипу, а также строгое соответствие количества секретируемых Ig массе опухоли указывают на происхождение парапротеинемических гемобластозов из одной клетки. Концепция моноклоновости подтверждена для этой группы опухолей одновременным использованием антиидиотипических антисывороток в иммунофлюоресцентном анализе клеточного субстрата. Выявление хромосомных маркеров опухолевого клона при этих формах технически трудно осуществимо, в развернутых стадиях заболеваний выявляются хромосомные аномалии.

По уровню малигнизации и способности к дифференцировке парапротеинемические гемобластозы повторяют закономерности, установленные для хронического миелолейкоза, и по существу являются хроническими В-клеточными лейкозами, опухолевые предшественники которых сохраняют способность к дифференцировке до конечной стадии – плазмоцита (миелома) или до Ig-секретирующих переходных лимфоидных и лимфоидно-плазматических клеток (макроглобулинемия Вальденстрема).

Проявления опухолевой прогрессии и стадийность парапротеинемических гемобластозов обычно выражены не так отчетливо, как при хроническом миелолейкозе. Это объясняется, с одной стороны, особенностями исходного морфологического субстрата и многообразием форм, а также вариантов опухолей, с другой – тяжелыми осложнениями в виде синдрома белковой патологии и иммунодефицита, обрывающими жизнь больных до терминальной стадии опухоли.

Наряду с общими для всех гематологических опухолей проявлениями терминальной стадии – нарастанием морфологического атипизма, агрессивности с выходом за пределы органов кроветворения и связанных с ними гематологических (лейкемизация, миелодепрессия) и общих (истощение, лихорадка, потливость) симптомов, развитием устойчивости к ранее эффективным противоопухолевым средствам парапротеинемические гемобластозы демонстрируют специфические черты изменения качественного состава опухоли на этапах прогрессии, выражающиеся в количественных и качественных изменениях продукции моноклоновых Ig.

Миеломная болезнь

Миеломная болезнь (генерализованная плазмоцитома) – самый частый парапротеинемический гемобластоз, встречающийся не реже, чем другие хронические лейкозы, лимфогранулематоз и острые лейкозы.

Существенной разницы в клинической симптоматике, морфологии клеток и ответе на лечение между разными иммунохимическими вариантами нет.

Изучение типов и частоты мутаций позволило выявить определенные закономерности их появления. С наибольшей частотой (1 : 1000) возникают мутанты, секретирующие L-цепи без Н-цепей (миелома BJ). Несколько реже продуценты L-цепей превращаются в несекретирующие клетки и далее в непродуцирующие саркомы.

Показано, что в фазе клинических проявлений, когда опухолевая масса превышает 1 кг/м2, рост плазмоцитомы относительно медленный – ее масса удваивается через 4–6 месяцев.

Регрессия плазмоцитомы под влиянием цитостатических средств происходит линейно по экспоненте с дальнейшим замедлением и образованием плато, несмотря на продолжающееся лечение. В остаточной массе опухоли у половины больных резко ускоряется пролиферация (на порядок и более). Длительность терапевтического плато различна, выход из-под контроля цитостатических препаратов приводит к новому подъему кривой, обычно более крутому.

Термины «развернутая» («хроническая») и «терминальная» («острая») стадии миеломы употребляются при этом заболевании для обозначения качественно различных этапов опухоли с тем же основанием, как и при других формах хронических лейкозов.

Клиника

В хронической (развернутой) стадии опухоль обычно не выходит за пределы костного мозга и не прорастает кортикальный слой кости, признаки миелодепрессии отсутствуют или выражены умеренно, общие симптомы (лихорадка, потливость, истощение) нехарактерны; монохимиотерапия эффективна у 75% больных.

В терминальной стадии быстро нарастает разрушение костей с прорастанием опухоли в мягкие ткани, появляются метастазы во внутренние органы и в мозговые оболочки, меняется морфология клеточного субстрата (саркоматизация), иногда миелома лейкемизируется, падают показатели красной крови, появляется периферический эритрокариоцитоз, миелемия или гранулоцитопения, тромбоцитопения.