Читать онлайн «Заболевания крови». Страница 75

Клиническая картина болезни прежде всего проявляется повышением температуры, как правило, фебрильным, нередко ознобом и выраженной потливостью. У многих больных постепенно увеличивается селезенка. Печень в начале болезни немного увеличена. В дальнейшем инфильтрация печени, выраженная желтуха могут стать основным признаком.

Увеличение лимфатических узлов непостоянно, большей частью увеличены не периферические, а висцеральные группы. Поражение серозных оболочек сопровождается экссудацией (асцит, плеврит, перикардит), в экссудате определяется много атипичных макрофагов. На коже живота, спины, конечностей или других частей тела появляются красноватые крупные (2–3 см в диаметре) папулы (зудящие, иногда болезненные). Макрофагальные инфильтраты бывают в подкожной клетчатке. На местах исчезнувших после лечения инфильтратов образуются провалы клетчатки.

Воспаление языка, характерное для острого монобластного лейкоза, при макрофагальных опухолях обычно не встречается, хотя специфическая инфильтрация слизистой оболочки полости рта может быть, появляясь в виде плотных инфильтратов под слизистой оболочкой. Поражение костей (весьма редкий признак макрофагальных опухолей) характеризуется диффузной инфильтрацией и появлением крупных очагов деструкции, преимущественно в плоских костях скелета. Костная патология обусловливает поражение турецкого седла со сдавлением гипофиза и развитием несахарного диабета. На поздних стадиях болезни при макрофагальных опухолях могут быть поражения оболочек и вещества мозга, подобные таковым при остром лейкозе.

В крови бывает как нейтрофильный лейкоцитоз, так и глубокая лейкопения с палочкоядерным сдвигом; нередко моноцитоз. Уровень тромбоцитов нормальный или сниженный. Красная кровь в начале процесса обычно существенно не изменена, затем нарастает анемия, она может быть гипохромной, но чаще – нормохромная. СОЭ при типичной форме макрофагальной опухоли нередко нормальная, что говорит против инфекционной природы гипертермии. При макрофагальных опухолях возможна эозинофилия, хотя чаще она наблюдается при реактивных макрофагальных процессах. В отдельных случаях в костном мозге уже с первых недель болезни можно обнаружить повышенное число не только моноцитарных клеток (5–10%) и макрофагов, но и лимфоидных клеток, которые при гистохимическом исследовании оказываются макрофагально-моноцитарными элементами. Строение макрофагальных и моноцитарных клеток в мазке костного мозга при описываемых опухолях своеобразно. Во-первых, они довольно полиморфны: имеют иногда очень молодое ядро бластной структуры, содержащее нуклеолы, они могут быть разных размеров, с широкой голубой или светлой серо-голубой цитоплазмой без зернистости, но иногда с азурофильной зернистостью в отдельных клетках при круглой, овальной, часто отростчатой их форме. Ядра могут быть и круглыми, и неправильной формы в одном и том же мазке. Моноцитарно-макрофагальные элементы в мазках костного мозга могут лежать небольшими группами по нескольку клеток разной зрелости.

Диагностика типичных форм макрофагальных лейкозов при всей запутанности клинической картины оказывается не столь уж сложной, если помнить, что во всех случаях необъяснимого повышения температуры необходимо иметь в виду макрофагальную опухоль.

Обнаружение в кожном инфильтрате при цитологическом исследовании почти чистой культуры макрофагально-моноцитарных элементов, а в гистологической картине – выраженной инфильтрации дермы крупными неправильной формы клетками, с грубым бесструктурным ядром, доказывает опухолевую природу кожного пролиферата. Для макрофагальной опухоли в отличие от гистиоцитоза характерно поражение глубоких слоев дермы.

Гистологическая картина пораженного костного мозга в типичном случае выглядит как полиморфноклеточная гиперплазия, лишь при большом увеличении можно найти скопления «ретикулярных» клеток с широкой розовой цитоплазмой. Гистологическая картина макрофагальных опухолей в селезенке характеризуется пролиферацией макрофагальных элементов в мозговом веществе и под капсулой органа, обычно при сохранных фолликулах, хотя при далеко зашедшем процессе фолликулы могут быть заметно редуцированы. Опухолевые клетки обычно не инфильтруют капсулу селезенки.

В пунктате или в отпечатке удаленной селезенки при макрофагальных лейкозах, как правило, можно обнаружить преобладание клеток с положительной реакцией на α-нафтилэстеразу, подавляемой фторидом натрия, и обилие атипичных описанных выше клеток. Макрофагальное преобладание в цитологическом препарате селезенки (при атипизме этих клеток) – один из тестов на макрофагальный опухолевый процесс.

Поражение лимфатического узла гистологически выглядит как разрастание на фоне сохранных фолликулов макрофагальных элементов, образующих местами большие (по нескольку десятков клеток и более) группы, преимущественно в мозговом веществе. Сколько-нибудь существенного прорастания капсулы узла обычно не бывает. С момента повышения температуры болезнь неуклонно прогрессирует. Она может быть как бурной, так и постепенной (месяцы и годы). Температура остается повышенной и месяцы, и годы. Повышение температуры обусловлено влиянием внутренний факторов.

Применение комбинации адриабластина с циклофосфаном, преднизолоном и винкристином (винбластином) настолько изменило течение болезни, что сейчас невозможно определять прогноз без учета этого лечения, а его эффективность для отдаленного прогноза покажет будущее. Описаны 3-летние улучшения при таком лечении. Вместе с тем длительное время может быть эффективно непрерывное лечение преднизолоном (дозы произвольны) или пульс-терапия преднизолоном по 60 мг/сут 3 раза в неделю в течение 2 недель с последующим 2-недельным перерывом. Клинические и морфологические отличия макрофагальных опухолей от моноцитарно-монобластных и отсутствие их взаимопереходов заставляет полагать, что макрофагальные опухоли возникают (или начинают свое опухолевое разрастание) на уровне своих собственных предшественников, имеющих внешний вид лимфоидных клеток.

Существенно реже встречается острый макрофагальный лейкоз.

Клиническая картина определяется одними и теми же признаками, описанными выше. Различия заключаются в строение опухолевых клеток: преобладание бластных элементов свидетельствует о саркомном росте, а зрелых макрофагов – о зрело-клеточной макрофагальной опухоли. Если описываемые клетки обнаруживаются в костном мозге, то речь идет о соответствующих лейкозах.

К лимфопролиферативным относится группа опухолей лимфатической системы, происходящих из В– и Т-лимфоцитов: острые лимфобластные лейкозы, все формы хронического лимфолейкоза, включая и волосатоклеточный лейкоз, который обычно описывается в качестве самостоятельной нозологической единицы; к лимфопролиферативным процессам следует отнести и внекостномозговые лимфоцитарные новообразования – лимфоцитомы и лимфосаркомы, и секретирующие иммуноглобулины лимфоцитарные и плазмоцитарные опухоли – парапротеинемические гемобластозы; а также кожные лимфоцитарные опухоли – болезнь Сезари, грибовидный микоз и В-клеточные поражения кожи.

Хронический лимфолейкоз

Хронический лимфолейкоз представляет собой доброкачественную опухоль, ее субстрат составляют преимущественно морфологически зрелые лимфоциты. Болезнь проявляется лимфатическим лейкоцитозом, диффузным лимфоцитарным разрастанием в костном мозге, увеличением лимфатических узлов, селезенки и печени.

Механизм развития

Основные внешние признаки хронического лимфолейкоза – лимфатический лейкоцитоз и увеличение лимфатических узлов, а позже селезенки и печени – обусловлены разрастанием лимфоцитов.

Поскольку в опухолевый процесс при хроническом лимфолейкозе вовлекаются в разных случаях разные клоны лимфоцитов, строго говоря, нозологическая форма «хронический лимфолейкоз» должна состоять из множества заболеваний, хотя и обладающих рядом общих черт. Уже клеточный анализ хронического лимфолейкоза выявляет разнообразие клеточных вариантов: преобладание узкоплазменных или, напротив, широкоплазменных форм, клеток с ядрами более молодыми или грубо пикнотичными, с цитоплазмой выраженно базофильной или почти бесцветной.

Клоны лимфоцитов с аберрантным набором хромосом получены при Т-формах с помощью действия на лимфоциты ФГА как митогена. При В-лимфолейкозе, чтобы вызвать деление лимфоцитов, понадобилось воздействие поливалентных митогенов: вируса Эпштейна – Барр, липополисахарида из Е. coli. Кариологические данные доказывают не только клональность, но и мутационную природу хронического лимфолейкоза и появление субклонов по мере развития процесса, о чем можно судить по эволюции хромосомных изменений в отдельных случаях.