Читать онлайн «Лор-заболевания: конспект лекций». Страница 29

Гипертрофия небных миндалин встречается у детей реже. Различают три степени гипертрофии в зависимости от сужения зева:

1) сужение на 1/3 – I степень;

2) сужение на 2/3 – II степень;

3) миндалины соприкасаются по средней линии – III степень. Неправильно считать гипертрофию признаком хронического тонзиллита, однако увеличенные миндалины, как и обычные, могут быть поражены хроническим процессом. Увеличение миндалин сопровождается кашлем, поперхиванием, гнусавостью голоса, повышенным рвотным рефлексом, а в сочетании с хроническим тонзиллитом – частыми ангинами. Лечение оперативное. Под местной анестезией специальным тонзиллотомом срезаются части миндалин, выступающие за дужки. Осложнений практически не бывает.

Воспаление слизистой оболочки глотки носит вялый характер, проявляется непостоянным ощущением болей, сухости и дискомфорта в глотке, быстрой утомляемостью голоса. Часто это бывает при воздействии бытовых и профессиональных факторов, в том числе алкоголя, курения, загрязнения воздуха пылью (особенно цементом), едкими химическими веществами. Отмечено и влияние радиоактивных примесей в воздухе.

Немалую роль в генезе данного заболевания играет патология носа – синуситы, риниты, обильное гнойное или слизистое отделяемое. При осмотре глотки отмечаются вялая гиперемия, умеренная сухость слизистой оболочки, на задней стенке – нередко густая слизь.

Для гипертрофического фарингита характерно увеличение гранул на задней стенке глотки до размера чечевичного зерна (гранулезный фарингит) или боковых валиков (боковой фарингит).

Атрофический фарингит. Слизистая оболочка глотки бледная, истончена, выглядит, как лакированная, небные миндалины, как правило, тоже атрофичны. Этиология данного заболевания до конца не выяснена, однако это достаточно распространенное заболевание встречается более чем у 20 % женщин и у 5–8 % мужчин. Проявляется постоянной сухостью в глотке, першением, редко болями, быстрой утомляемостью голоса при нагрузке, особенно у певцов, актеров, лекторов, педагогов.

Хронический тонзиллит – хроническое воспаление небных миндалин, при поражении других миндалин указывается локализация – хронический аденоидит, тонзиллит язычной миндалины. По классификации выделяют две формы хронического тонзиллита: компенсированную и декомпенсированную. Миндалины обеспечивают как местные иммунные реакции, так и общие, особенно у детей. Отмечено, что дети с удаленными миндалинами чаще болеют инфекционными заболеваниями. Объективные симптомы носят непостоянный характер: спаянность дужек с миндалинами, их отечность, утолщение, гиперемия. Более достоверны два симптома – наличие казеозных пробок в лакунах и увеличение региональных (передних шейных) лимфоузлов. Обострение хронического тонзиллита всегда протекает в виде ангины. Возраст больных хроническим тонзиллитом практически не ограничен, болеет одинаковое количество мужчин и женщин. Консервативное лечение: антибиотики, сульфаниламиды, десенсибилизирующие препараты, ингаляционная, гормональная терапия, специальные смеси (мефидит, ангиноль), промывание лакун миндалин тонкой канюлей на шприце физиологическим раствором либо антибиотиком, облучение миндалин ультрафиолетовыми лучами (так называемый тубусный кварц), лазерное облучение миндалин.

Эти методы не дают стойкого эффекта, поэтому основным методом лечения хронического тонзиллита является хирургический – тонзиллэктомия.

Тонзиллэктомия производится в основном под местной, реже – под общей анестезией.

Дужки одной из миндалин, заднюю стенку глотки, корень языка смазывают 2 %-ным раствором дикаина или 5 %-ным раствором кокаина, затем в области передней дужки по переходной складке делают три инъекции 1 %-ным раствором новокаина у полюсов миндалин и посередине между ними, латеральнее капсулы миндалины в паратонзиллярное пространство.

При этом условии дальнейшая отсепаровка миндалины пройдет с наименьшими затруднениями. Разрез производится скальпелем по переходной складке у верхнего полюса, затем специальным распатором производятся отслоение верхнего полюса, отделение от дужек и отсепаровка с капсулой в паратонзиллярном пространстве.

Нижний полюс срезается специальной петлей. Кровотечение в процессе отслойки миндалины и после останавливается марлевыми и ватными шариками, прижатием их к миндаликовой нише зажимом. Затем удаляют другую миндалину.

После операции в течение суток необходимы строгий постельный режим, голод. Затем режим расширяют, назначая щадящую диету.

Через 5–7 дней больного выписывают из стационара для амбулаторного наблюдения и освобождения от работы в течение 7 – 10 дней. Осложнения при тонзиллэктомии редки, кроме кровотечения из миндаликовой ниши – от 1,5 до 5 %.

Останавливают его прижатием ватно-марлевого шарика в миндаликовой нише, наложением кетгутового шва на сосуд в нише либо прошиванием дужек над шариком специальной иглой, либо шариками с перекисью водорода, аминокапроновой кислотой, гемостатической губкой.

Следует отметить, что повреждение каротидных артерий, западение шпателя или удаленной миндалины в гортань приводят к асфиксии.

Эти осложнения требуют экстренной помощи – перевязки магистральных сосудов шеи или ларингоскопии с удалением инородного тела гортани.

Нередки во время тонзиллэктомии коллапс и обморок больного, поэтому больные перед операцией должны быть обязательно осмотрены терапевтом и анестезиологом. В ряде случаев операцию приходится проводить под эндотрахеальным наркозом. Техника операции такая же.

Инородные тела, представляющие собой разнообразные предметы, попадают в глотку при дыхании или при глотании. Исходы пребывания инородного тела в глотке различны: оно может быть откашляно, выброшено с выдохом, выплюнуто, свободно лежать в глотке, не травмируя слизистую, продвинуться далее и стать инородным телом гортани, трахеи и бронхов, пищевода, наконец, травмировать слизистую и выйти в мягкие ткани, чаще всего миндалины, грушевидные синусы, корень языка.

Мелкие колющие инородные тела, например тонкие рыбьи кости, часто вонзаются в небные миндалины, бывают видны при фарингоскопии и обычно без труда удаляются корнцангом. Труднее бывает при удалении инородных тел из гортаноглотки при помощи непрямой ларингоскопии и гортанных щипцов, а если это не удается, то при прямой ларингоскопии. Если инородное тело при этом ранящее, то возникает эмфизема и отек превертебрального клетчаточного пространства, затем может развиться такое тяжелое осложнение, как медиастинит. Кроме того, в результате отека возникает нависание задней стенки глотки, затрудняются осмотр гортаноглотки и манипуляции в этой области. Как правило, вышеописанные инородные тела глотки благополучно удаляются, не приводя к смертельным исходам от острой асфиксии, как инородные тела гортани. Исключение составляют крупные инородные тела, застревающие при акте глотания в ротоглотке, поскольку не могут соскользнуть в пищевод с надгортанника, закрывающего в это время вход в гортань. Если такое инородное тело больной не сможет отхаркнуть при сильном выдохе или рвотном движении, могут наступить потеря сознания и смерть.

Ранения глотки различают внутренние и наружные. Внутренние повреждения связаны, как правило, с инородными телами или случайными предметами (чаще у детей). Тактика лечения – устранение инородного тела, противовоспалительная терапия, щадящая диета.

Наружные повреждения глотки возникают при резаных, колотых или огнестрельных ранах лица и шеи и отличаются разнообразием симптомов и степеней тяжести в зависимости от локализации ранения и хода раневого канала, определяющих повреждение других органов шеи, крупных сосудов, позвоночника.

В диагностике повреждений глотки, помимо фарингоскопии, наружного осмотра, большое значение имеет рентгенография для определения инородных тел (таких как пуля, осколок, обломок холодного оружия) и повреждения позвоночника.

Лечебные мероприятия необходимо начать с остановки кровотечения. Здесь успешно может быть применена тампонада носоглотки при кровотечении из нее или тампонада через раневой канал (как например, при ранении яремной вены – между нижней челюстью и шиловидным отростком). При необходимости производят и перевязку магистральных сосудов – наружной и даже общей сонной артерий.

Другим жизненно важным вопросом является обеспечение функции дыхания, которое может быть нарушено и самим ранением, и его последствиями (гематомой, отеком, воспалением). Здесь может быть применена противоотечная терапия, а при необходимости – трахеотомия.