Читать онлайн «Справочник фельдшера». Страница 25

При ожирении часто наблюдается развитие метаболического синдрома, который является результатом предрасположенности и возникновения ряда заболеваний, к которым относятся артериальная гипертензия, повышение уровня холестерина и сахарный диабет II типа.

Критериями диагностики являются следующие:

1. Абдоминальный тип ожирения по показателю окружности талии (от 102 см у мужчин и от 88 см у женщин).

2. Уровень триглицеридов не менее 150 мг/дл (1,69 ммоль/л).

3. Снижение ХС ЛПВП до 40 мг/дл (1,04 ммоль/л) для мужчин и 50 мг/дл (1,29 ммоль/л) для женщин.

4. Артериальное давление 130/85 мм рт. ст.

5. Уровень глюкозы плазмы натощак не менее 110 мг/дл (6,1 ммоль/л).

Наличие у пациента метаболического синдрома отмечается, если наблюдают, как минимум, 3 из указанных выше симптомов.

Основными симптомами со стороны нервной системы при ожирении являются головная боль, головокружение, сонливость или бессонница, а также ослабление памяти.

Постановка окончательного диагноза производится на основании показателей роста и веса пациента.

Главный метод лечения – диетическое питание.

Для профилактики ожирения удельный вес жира не должен превышать 30 % от общей энергетической ценности употребляемых продуктов питания. А при лечении ожирения он должен составлять не более 25 %.

Основные принципы лечебного питания при ожирении заключаются в следующем:

1. Применение рациона пониженной энергетической ценности пищи за счет углеводов и жиров, но содержащего все незаменимые вещества.

2. Определение энергетической ценности диеты в зависимости от пола, возраста, нормальной массы тела, интенсивности труда и от степени ожирения.

Производят расчет теоретической скорости основного обмена (I этап):

1. У женщин:

– 18–30 лет – (0,0621 х реальная масса тела (в кг) + 2,5377) х 240;

– 31–60 лет – (0,0342 х реальную массу тела (в кг) + 3,5377) х 240;

– старше 60 лет – (0,0621 х реальная масса тела (в кг) + 2,7545) х 240.

2. У мужчин:

– 18–30 лет (0,0630 х реальная масса тела (в кг) + 3,6534) х 240;

– 31–60 лет (0,0484 х реальная масса тела (в кг) + 2,6534) х 240;

– старше 60 лет (0,0491 х реальная масса тела (в кг) + 2, 4587) х 240.

На II этапе вычисления теоретического суточного расхода энергии производится умножение предыдущей величины на коэффициент двигательной активности:

– 1,1 – при низкой физической активности;

– 1,3 – при умеренной;

– 1,5 – при высокой.

На III этапе производится расчет суточной калорийности, необходимой при снижении массы тела: от суммарного суточного расхода вычитают 500 ккал (для женщин) или 1000 ккал (для мужчин).

Пример:

1. Скорость основного обмена равна 1820 ккал (в зависимости от возраста, женщина 90 кг).

2. Суммарный суточный расход энергии составляет 1830 х 1,1 = 2013 ккал.

3. Для снижения веса необходим рацион, энергетическая ценность которого равна 2013 – 500 = 1513 ккал.

При составлении рациона следует учитывать следующее:

1. Содержание белка должно составлять не менее 1 г на кг массы тела (в среднем 70–80 г).

2. Ограничение в рационе жиров до 45–50 г (25 % от общей энергетической ценности).

3. Не рекомендуется резкое уменьшение углеводов, оно должно составлять 200–500 г в день за счет легкоусвояемых углеводов.

4. Поваренная соль ограничивается до 5–7 г, а свободная жидкость – до 1–1,2 л.

5. Исключаются повышающие аппетит продукты и любые алкогольные напитки.

6. Назначается пятикратный режим питания: 1-й завтрак – 25 %, 2-й завтрак – 10 %, обед – 30 %, полдник – 10 %, ужин – 25 % суточной энергетической ценности питания.

При ожирении 1–3 раза в неделю полезно проводить разгрузочные дни.

Творожный день. 400 г обезжиренного творога в натуральном виде или сырников и 2–3 стакана кофе без сахара или отвар из плодов шиповника.

Яблочный день. 1,5 кг сырых или печеных яблок и 2 стакана чая или кофе.

Кроме того, назначаются также салатные, кефирные, мясные и рыбные разгрузочные дни по установленным схемам. Если ожирение сопровождается метаболическим синдромом, проводится следующее лечение:

– витамин Е или другие антиоксиданты;

– полиненасыщенные жирные кислоты;

– фолиевая кислота;

– при мутации MTHFR C766T и гипергомоцистеинемии – обязательно витамины В6 и В12;

– 50–75 мг аспирина в сутки;

– низкомолекулярный гепарин (НМГ) в профилактической дозировке 1 раз в сутки подкожно (при условии высокого уровня комплекса тромбин-антитромбин (ТАТ) и (или) Д-димера);

– гестагенные препараты (лишенные андрогенных свойств) +/—;

– гирудотерапия;

– витаминно-минеральные комплексы.

Для увеличения двигательной активности рекомендуются регулярные занятия спортом, длительные прогулки пешком (в течение 1–1,5 часа), лечебная гимнастика и массаж, а также назначаются средства, регулирующие насыщение и метаболизирующие жир. Лечебное голодание рекомендуется только в условиях стационара. Если ожирение развивается на фоне какого-либо заболевания, сначала производится интенсивное лечение последнего. В настоящее время предлагается множество диет, но они дефицитны по ряду продуктов и могут использоваться только в течение 1 недели. Лечебная физкультура составляет часть лечебных мероприятий при ожирении. Она основана на повышении энергозатрат, восстановлении всех видов обмена и усилении липолитических процессов. Объем физических упражнений зависит от сопутствующих заболеваний.

Это заболевание часто возникает в результате различной патогенной микрофлоры. Чаще всего оно вызывается грамположительным диплококком – менингококком.

Источником инфекции являются больные с генерализованной формой или менингококковым назофарингитом, а также носители менингококка.

Механизм передачи инфекции – воздушно-капельный при разговоре или чиханье. Чаще всего болеют дети.

Входными воротами инфекции служат верхние дыхательные пути, где возникает воспалительный процесс в виде назофарингита. В случае преодоления защитного барьера менингококки попадают в кровь, развивается менингококкемия, после чего происходит массовая гибель возбудителя с выделением большого количества эндотоксина. Может возникнуть инфекционнотоксический шок, сопровождающийся симптомами внутрисосудистого свертывания. При преодолении болезнетворными микроорганизмами гематоэнцефалического барьера развивается воспаление мозговых оболочек (сначала серозное, а затем гнойное).

Различаются первично-локализованные формы (менингококковыделительство, острый назофарингит, пневмония); гематогенно-генерализован-ные формы (менингоэнцефалит, молниеносная, смешанная и редкие формы).

При тяжелых генерализованных формах формируются следующие симптомы: можно установить день и час заболевания, появляются высокая температурная реакция, рвота, не связанная с приемом пищи, резко выраженная головная боль, бледность кожи, учащение сердцебиения и характерная сыпь на 1-й день заболевания, а также выраженный судорожный синдром.

Менингококковый менингит является генерализованной формой заболевания. Обычно он начинается остро с появлением озноба, высокой температуры, резко выраженной головной боли, многократной рвоты, гиперестезии кожных покровов и повышенной чувствительности к звуковым и слуховым раздражителям.

В первые сутки появляются менингеальные симптомы: регидность затылочных мышц, симптом Кернига и др. Кроме того, наблюдается судорожный синдром, часто возникает потеря сознания.

Неблагоприятными являются молниеносная форма менингококковой инфекции, синдром Уотерхауза – Фридрексена и молниеносная пурпура. Последняя представляет собой инфекционно-токсичекий шок. В первые часы заболевания возникает обильная геморрагическая сыпь, образующая кровоизлияния, а на коже появляются багрово-цианотичные пятна. Кроме того, может присоединяться и геморрагический синдром.

При постановке окончательного диагноза опираются на типичные симптомы и результаты лабораторных исследований. С первых дней заболевания в мазках из геморрагических сыпных элементов, осадка спинномозговой жидкости и крови обнаруживаются внутриклеточно расположенные менингеальные диплококки.

Бактериологически менингококки выделяются из спинномозговой жидкости, крови и носоглоточной слизи. При исследовании парных сывороток отмечается нарастание титра антител с 5–7-го дня болезни.

Со стороны спинномозговой жидкости наблюдаются увеличение артериального давления, цитоз, повышенное содержание белка и снижение уровня сахара.

Больного необходимо госпитализировать. При инфекционнотоксическом шоке нужно срочное введение гидрокортизона. Назначается лечение такими антибактериальными препаратами, как ампициллин, римфомицин, эритромицин или левомицетин. Проводится комплексная патогенетическая терапия (инфузионная терапия, введение мочегонных средств для профилактики гипергидратации и назначение комплекса витаминных препаратов).