Читать онлайн «Справочник фельдшера». Страница 20

Первый анализ проводится перед завтраком, затем через 90 минут после этого, перед обедом, через 90 минут после него, перед ужином и через 90 минут после этого. Последнее исследование проводится перед сном. Кроме того, необходимо исследование кетоновых тел и глюкозурии. В норме содержание сахара в моче составляет до 0,83 ммоль/л, а при сахарном диабете оно значительно выше. Наличие кетоновых тел указывает на тяжелое течение заболевания. Об этом также свидетельствуют ацетон в моче и снижение РН крови, что может являться признаком развития диабетической комы.

Определение С-пептида позволяет оценить состояние В-клеток, в норме его содержание в сыворотке крови составляет 0,1–1,22 ммоль/л. При инсулиннезависимом сахарном диабете этот показатель остается нормальным, а при инсулинозависимом его базальный уровень не определяется.

Кроме того, определяются аутоантитела к островковым клеткам и глутаматдекарбоксилазе.

Основным в лечении являются диетотерапия и прием препаратов, нормализующих уровень сахара в крови. Всем больным назначается стол № 9, предусматривающий снижение энергетической ценности питания за счет легкоусвояемых углеводов и животных жиров, с содержанием белка, соответствующим физиологическим нормам.

Для медикаментозного лечения назначаются сахаропонижающие препараты (табл. 3):

– инсулин и его аналоги;

– таблетированные сахаросодержащие препараты;

– сахаропонижающие лекарственные растения. Инсулин и его аналоги назначаются больным с сахарным диабетом I типа, беременным или кормящим женщинам (независимо от типа диабета); больным с диабетом перед оперативным вмешательством или с тяжелыми формами заболевания.

Для лечения диабета I типа применяются:

– инсулин короткого действия, который действует 6–8 часов и вводится подкожно, внутримышечно;

– инсулин средней продолжительности действия, который действует до 14–18 часов и вводится подкожно или внутримышечно;

– инсулин длительного действия, который действует до 30 часов.

В последнее время были разработаны новые препараты белкового высокомолекулярного действия.

Назначаются следующие режимы инсулинотерапии:

– инсулин короткого действия и средней продолжительности перед завтраком и ужином;

– инсулин короткого действия перед завтраком, обедом и ужином, инсулин средней продолжительности перед завтраком и ужином;

– инсулин короткого действия перед завтраком, обедом и ужином, инсулин средней продолжительности действия на ночь в 22 часа.

Коррекция инсулина проводится после измерения уровня глюкозы в крови.

Сегодня не существует альтернативы для терапии инсулином. Это заместительная терапия, без которой жизнь больного невозможна, так как диабет I типа является следствием абсолютного дефицита собственного повреждения В-клеток поджелудочной железы. В последнее время применяются 2 вида инсулинотерапии – традиционная и интенсифицированная. При сахарном диабете I типа оптимальным является применение препаратов, которые позволяют имитировать физиологическую секрецию инсулина с постоянным базальным уровнем гормона в крови и пиками его концентрации в ответ на пищевую нагрузку. Поддержание гликемии на нормальном уровне обеспечивает профилактику поздних осложнений сахарного диабета.

Таблица 3

Современные сахаропонижающие препараты

Адекватной считается гликемия натощак и перед едой 5,1–6,5 ммоль/л, через 2 часа после еды – 7,6–9 ммоль/л, перед сном – 6–7,5 ммоль/л, а HbA1c – 6,1–7,5 %.

Интенсифицированной (интенсивной) инсулинотерапией называется такой режим введения инсулина, который предполагает 4–5 инъекций инсулина в день и частые измерения глюкозы в крови самим пациентом с коррекцией дозы инсулина. Таким образом, достигается контроль над диабетом I типа.

Так как в основе этого заболевания лежат как нарушения функции инсулиносекретирующих островков поджелудочной железы, так и снижение чувствительности периферических тканей к инсулину или инсулинорезистентности, в результате этого уровень сахара крови повышается выше нормальных показателей.

Основной терапевтической целью для больных сахарным диабетом II типа является снижение гликозилированного гемоглобина (HbA1c) до уровня ниже 6,5 %, для чего необходимо поддерживать уровень глюкозы натощак на уровне 5,5 ммоль/л, а через 2 часа после еды – ниже 7,5 ммоль/л.

Лечение сахарного диабета II типа включает в себя диету, дозированную физическую нагрузку, обучение больных самоконтролю диабета и медикаментозную терапию.

Для лечения диабета II типа применяются следующие препараты:

– средства, влияющие на снижение всасывания углеводов в желудочно-кишечный тракт (акарбоза и др.);

– бигуаниды (метформин);

– средства, стимулирующие секрецию инсулина, препараты сульфонилмочевины (глибенкламид, гликлазид, гликвидон и препараты III поколения – глимепирид);

– препараты короткого действия (глинизиды). Применяются также моноинсулинотерапия либо комбинированная терапия, которая заключается в назначении пероральных сахаропонижающих препаратов и проведении инсулинотерапии. Качественный контроль над заболеванием обеспечивается путем специальных приборов – дозаторов. Они применяются с 1980-х годов, но в настоящее время используются совершенно новые приборы, которые предназначены для самостоятельного использования в качестве средств для введения пенициллина (шприцы-ручки). Но в настоящее время, особенно у тяжелых больных, начали применять постоянное введение инсулина помповым методом. Уколы заменяются постоянным введением инсулина, причем в тех дозировках, которые нужны в данный момент. Скорость его введения можно регулировать самостоятельно. Этим отличаются современные помповые аппараты, которые максимально достоверно имитируют работу поджелудочной железы, а заместительная терапия становится похожей на природную секрецию инсулина. В помпе используются препараты инсулина короткого действия. Она является надежным помощником в компенсации заболевания для детей и подростков с тяжелой формой сахарного диабета. Для перехода на помповую терапию госпитализация не требуется, все лечебные манипуляции проводятся в поликлинике. Однако установка помпы требует от врача специальных навыков и умения, а для грамотного ее использования необходимо специальное обучение.

С помощью помпового введения инсулина производится 4 варианта введения инсулина, имеется возможность программирования сразу 5 основных базальных программ, минимальная дозировка инсулина составляет 6,1 ЕД в час, временное повышение и понижение подачи инсулина.

Больным сахарным диабетом, получающим инсулин, следует подсчитывать количество углеводов в своей пище. Для этого существует система хлебных единиц (ХЕ). За 1 хлебную единицу принимается такое количество продукта, в котором содержится 10–12 г углеводов (табл. 4).

Таблица 4

Количество продукта, соответствующее 1 ХЕ

Применяется низкокалорийная диета, основными принципами которой являются:

– ограничение жиров, сахара и алкоголя;

– умеренное ограничение пищи, богатой белками или углеводами;

– свободное употребление пищи богатой растительными волокнами, бедной питательными веществами.

В организме 1 г белка обеспечивает выработку 4 ккал, 1 г углеводов – 4 ккал, 1 г жира – 9 ккал.

Все продукты делятся на следующие группы: 1. Продукты, которые употребляются без ограничений: капуста, огурцы, салат, перец, кабачок, баклажаны, свекла, морковь, стручковая фасоль, редис, редька, репа, зеленый горошек (молодой), шпинат, щавель, грибы, чай, кофе без сахара и сливок, минеральная вода, напитки на сахарозаменителях. Овощи можно употреблять в сыром, отварном или запеченном виде. Использование жиров (масла, майонеза, сметаны) в приготовлении овощных блюд должно быть минимальным.

2. Продукты, которые следует употреблять в умеренном количестве: нежирные мясо и рыба, молоко и кисломолочные продукты (нежирные), сыры менее 30 %-ной жирности, творог менее 5 %-ной жирности, картофель, кукуруза, зрелые зерна бобовых (горох, фасоль, чечевица), крупы, макаронные изделия, хлеб и хлебобулочные изделия (но не сдобные), фрукты, яйца.

3. Продукты, которые необходимо исключить или максимально ограничить: сливочное, растительное масло, сало, сметана, сливки, сыры более 30 %-ной жирности, творог более 5 %-ной жирности, майонез, жирное мясо, копчености, колбасные изделия, жирная рыба, кожа птицы, консервы мясные, рыбные и растительные в масле, орехи, семечки, сахар, мед, варенье, джемы, конфеты, шоколад, пирожные, торты и другие кондитерские изделия, печенье, изделия из сдобного теста, мороженое, сладкие и алкогольные напитки.