Читать онлайн «Фармакотерапия в гериатрической практике. Руководство для врачей». Страница 21

Кроме того, при лечении пожилых больных со стенокардией следует учитывать сопутствующие заболевания, способные повысить потребность миокарда в кислороде или снизить снабжение миокарда кислородом. К таким заболеваниям относятся анемия, инфекции, гипертиреоз, аритмии.

Препараты, применяемые для фармакотерапии стенокардии у гериатрических больных, идентичны таковым для молодых пациентов. Однако физиологические изменения, происходящие по мере старения, и множественная сопутствующая патология приводят к изменению фармакодинамики лекарственных средств и более частому развитию побочных эффектов. Это требует дифференцированного подхода к назначению и дозировке лекарственного препарата, а также регулярного врачебного наблюдения.

Препараты, которые не рекомендуется назначать больным для лечения стенокардии. К настоящему времени известна бесполезность или нет доказательств эффективности кратковременного и длительного применения при стенокардии таких групп препаратов, как витамины и антиоксиданты, женские половые гормоны, рибоксин, АТФ, кокарбоксилаза.

Критерии эффективности лечения. Врач может реально оценить лишь собственно антиангинальное действие препаратов. Для этого следует рекомендовать больным вести дневник и регистрировать в нем количество приступов стенокардии, перечень и дозы принимаемых лекарств, а также общий уровень своей физической активности. По динамике этих показателей можно судить об эффективности назначенного лечения. Антиангинальную терапию считают эффективной, если удается стенокардию устранить полностью или перевести больного в I ФК из более высокого класса при сохранении хорошего КЖ.

При неэффективности медикаментозного лечения ИБС показано (при возможности осуществления) оперативное лечение: чрескожная ангиопластика коронарных артерий или аортокоронарное шунтирование (стентирование). Отдаленные результаты хирургического лечения свидетельствуют об улучшении выживаемости по сравнению с лекарственной терапией, хотя внутриоперационные осложнения и летальные исходы встречаются несколько чаще, чем у больных молодого возраста.

Результаты оперативного лечения зависят от своевременного проведения коронарной ангиографии.

Аортокоронарное шунтирование (АКШ) как метод лечения используется на протяжении более 30 лет. В качестве шунта применяют вены бедра или голеней, а при маммарно-коронарном шунтировании – внутреннюю грудную артерию. Недостатком венозных шунтов является высокая частота окклюзии (так называемая артериолизация шунта), которая составляет 20 – 25 % через 5 лет и достигает 40 % через 10 лет. А недостатком артериального шунта (внутренняя грудная артерия) является стабильность, ограниченность объемной скорости кровотока. С целью профилактики атеросклероза шунта рекомендуют длительную терапию антитромбоцитарными средствами. В артериальных шунтах атеросклероз развивается медленно и даже через 10 – 20 лет после операции частота их окклюзии остается очень низкой. АКШ приводит к значительному улучшению состояния больных. В течение 5 лет после оперативного вмешательства приступы стенокардии отсутствуют примерно у 80 % больных. В нескольких рандомизированных исследованиях сравнивалось влияние АКШ и медикаментозной терапии на выживаемость больных ИБС. Оперативное лечение более значительно, чем медикаментозная терапия, улучшало прогноз у больных групп высокого риска (поражение ствола левой коронарной артерии, трех коронарных артерий в сочетании с дисфункцией левого желудочка, двух или трех коронарных артерий при наличии стеноза ствола левой коронарной артерии > 75 %).

Транслюминальная пластика (ТЛП) коронарных артерий у больного ИБС была впервые проведена в 1977 г. Преимущества ее перед АКШ включают в себя меньшую травматичность и смертность, более короткий срок госпитализации, быстрое восстановление активности, возможность повторных вмешательств. Однако во многих случаях ТЛП провести нельзя, а вмешательство сопровождается значительным риском повторного стеноза (30 – 40 % в течение 6 мес.) и риском острой окклюзии коронарной артерии во время операции (последний значительно снизился в последние годы).

Стентирование. В настоящее время транслюминальная баллонная ангиопластика коронарных сосудов дополняется стентированием. Стент – специальная металлическая конструкция, соответствующая геометрии сосуда и предотвращающая его окклюзию. Чтобы на поверхности стента не образовывались тромбы, его «пропитывают» гепарином – веществом, обладающим противосвертывающими свойствами.

В любом случае вопросы лечения (как медикаментозного, так и хирургического) решает врач совместно с больным на основе взаимного доверия, изучения истории всей жизни пациента, показаний и противопоказаний к терапии и определения прогноза.

Дифференцированный подход при назначении антиангинальной терапии предполагает учет стадии, тяжести заболевания, наличия осложнений, сопутствующих заболеваний, факторов риска, что позволяет избежать полипрагмазии, развития нежелательных эффектов.

Фармакотерапию ИБС у пожилых пациентов можно дополнить немедикаментозными методами лечения.

Борьба с факторами риска. Ключевым моментом, направленным на достижение целей вторичной профилактики при ИБС, является воздействие на факторы риска, лежащие в основе атеросклеротического поражения коронарных артерий. Влияние на факторы риска подразумевает:

– обязательное прекращение курения;

– тщательный контроль АД и нормализацию его уровня;

– тщательный контроль гликемии при сахарном диабете;

– соблюдение диеты и нормализацию веса;

– систематическое выполнение физических упражнений и тренирующие нагрузки по 30 – 40 мин 2 – 3 раза в неделю.

В зависимости от функционального класса для больных ИБС можно выбрать виды и интенсивность обычной физической активности (ходьба, подъем по лестнице, перенос тяжестей, половая активность), домашние виды работ и работы на садовом участке.

Артериальная гипертония (АГ) – состояние, при котором систолическое артериальное давление (АД) составляет 140 мм рт. ст. и более и/или диастолическое АД – 90 мм рт. ст. и более у лиц, которые не получали гипотензивную терапию.

В Российской Федерации, как и во всем мире, артериальная гипертония (гипертензия)2 остается одной из самых актуальных проблем кардиологии. Это связано с тем, что АГ, во многом обусловливающая высокую сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность, характеризуется широкой распространенностью и в то же время отсутствием адекватного контроля в масштабе популяции. Даже в странах с высоким уровнем организации здравоохранения этот показатель сегодня не превышает 25 – 27 %, в то время как в России артериальное давление контролируется должным образом лишь у 5,7 % мужчин и 17,5 % женщин.

Проведенные в мире широкомасштабные популяционные исследования наглядно продемонстрировали, что эффективное лечение АГ снижает риск сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, а также позволили количественно оценить влияние на прогноз соотношения АД с другими факторами риска. На основании этих данных разработаны новые классификации АГ, определены целевые уровни снижения АД при антигипертензивной терапии, а также произведена стратификация уровней риска развития сердечно-сосудистых осложнений у больных с АГ. В результате многоцентровых проспективных исследований были сформулированы принципы немедикаментозной и лекарственной терапии, оптимальные режимы лечения, в том числе в особых популяциях больных. На этой основе экспертами Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Международного общества по проблемам артериальной гипертензии (МОГ) было подготовлено руководство по диагностике, профилактике и лечению АГ (рекомендации ВОЗ/МОГ, 1999 г.). На основе международных стандартов и Доклада экспертов ВНОК по артериальной гипертонии (ДАГ-1, 2000), с учетом национальных медицинских традиций, особенностей терминологии, экономических условий и социальных факторов, Всероссийское научное общество кардиологов (ВНОК) в 2001 г. разработало и опубликовало первую версию Российских рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению АГ; в 2004 г. вышла вторая версия. Позже были получены новые данные, требующие пересмотра рекомендаций. В связи с этим по инициативе Российского медицинского общества по АГ (РМОАГ) и ВНОК в 2008 г. разработаны новые рекомендации по диагностике и лечению АГ.

В основу легли рекомендации по лечению АГ Европейского общества по артериальной гипертонии (ЕОГ) и Европейского общества кардиологов (ЕОК) 2007 г., результаты крупных российских исследований по проблеме АГ. Как и в предшествующих версиях, величина АД рассматривается как один из элементов системы стратификации общего (суммарного) сердечно-сосудистого риска. При оценке общего сердечно-сосудистого риска учитывается большое количество переменных, но величина АД является определяющей в силу своей высокой прогностической значимости. При этом величина АД является наиболее регулируемой переменной в системе стратификации. Как показывает опыт, эффективность действий врача при лечении каждого конкретного пациента и достижение успехов по контролю АД среди населения страны в целом в значительной степени зависят от согласованности действий и терапевтов, и кардиологов, что обеспечивается единым диагностическим и лечебным подходом. Именно эта задача рассматривалась при подготовке рекомендаций.