Читать онлайн «ПСИХИКА И ЕЕ ЛЕЧЕНИЕ: Психоаналитический подход». Страница 96

Процессы функционально-селективной идентификации в детстве используют в качестве моделей идеализируемый объект, наблюдаемый в различных взаимодействиях как с внешним миром, так и с самим ребенком. Те переживания, которые специфически наращивают внутренние регуляции растущего индивида, а также его все более информативные репрезентации Собственного Я и объекта, являются такими переживаниями, в которых эволюционный объект определяет и отзеркаливает субъективные переживания ребенка. Это аналогично эмпатическому описанию аналитика, которое мотивирует, отзеркаливает и обеспечивает материал для возобновленных структурообразующих идентификаций пограничного пациента с функциями аналитика и его интроецируе'мыми присутствиями.

Таким образом, хотя следует все время эмпатизировать с внутренними переживаниями пограничного пациента, а также описывать и отзеркаливать их ему, особенно важными и эффективными будут эмпатические описания аналитика во время конфликта между ним и пациентом. Вследствие недостаточности самоуспокаивающих структур пограничного пациента, выходные и другие неизбежные перерывы в лечении будут обеспечивать прототип для регулярно возникающей конфликтной ситуации в его аналитическом лечении. Решающе важно, как аналитик встречает пограничного пациента после выходных, которые пациент провел с пустой депрессией, ипохондрическими симптомами, импульсивным поведением или же прибегая к алкоголю или наркотикам.

Согласно моему опыту, интерпретации в классическом смысле мало помогают в такой ситуации. Хотя пограничные пациенты могут интеллектуально принимать интерпретации агрессивных, либидинальных и защитных значений их переживания и поведения как связанных с их преобладающим переносом на аналитика, отсутствие у них эмпирических альтернатив не позволяет таким интерпретациям оказывать какое-либо изменяющее воздействие на их переживание и поведение. Субъективное различие между знанием и переживанием будет в клинической работе наиболее ярко демонстрироваться высоко интеллигентными пограничными пациентами.

Увеличение подпитки пациента в аналитических взаимоотношениях также не будет вызывать какого-либо существенного изменения в способе переживания пациента во время выходных и праздников. Как уже отмечалось выше, простая интенсификация поддерживающих взаимоотношений не соответствует тому поведению нового эволюционного объекта, в котором нуждается пограничный пациент, и поэтому не может мотивировать аналитико-дериватные интернализации для защиты пациента во время перерывов в лечении.

Вместо интерпретации или удовлетворения, фазово-специфически адекватным способом работы с аспектами и феноменами в переживании и поведении пограничного пациента, которые возникают в результате его структурных нехваток и искажений, представляется обеспечение его моделями для структурообразующих идентификаций в форме эмпатических описаний. По мере раскрытия истории пациента, а также получения различных его невербальных посланий относительно перерыва на выходные, аналитик, проницательно наблюдающий за своими комплиментарными и эмпатическими откликами на пациента и его материал, будет постепенно приобретать все более точное эмпатичес-кое понимание переживания пациента. Когда аналитик чувствует, что он понимает, как пациент чувствовал себя во время выходных, ему следует просто попытаться описать это понимание пациенту как можно полнее. Недостаточно рассказывать пациенту, что он понимает, как пациент должен был себя чувствовать, но скорее ему следует попытаться детально передать это понимание и делать это с уважением и эмпатией.

При условии, что аналитик способен это делать без вины и тревоги, передача эмпатического понимания пациенту (его нужд) с одновременным фрустрированием является наиболее эффективным способом содействия структурообразующим идентификациям у пограничного пациента. При достаточно частом повторении в успешном лечении будет видно, что эмпатический и уважительный способ разделения аналитиком переживания пациента будет постепенно становиться собственным отношением пациента к самому себе во время перерывов в лечении. Это Может иметь место либо через прямую идентификацию Пациента с передаваемыми аналитиком способами переживания пациента, либо через его идентификации с интро-ектами эмпатизирующего аналитика, которые могли сформироваться в качестве промежуточных интернализаций. Такое постепенное развитие способности пациента терпеть отсутствие аналитика показывает, что были созданы определенные регулирующие напряжение структуры и что пациент таким образом приобрел повышенную толерантность к фрустрации и способность к самоуспокоению.

Через продолжающиеся процессы функционально-селективных идентификаций с эмпатическими описаниями аналитика пациент будет постепенно наращивать важные аспекты структуры Собственного Я и приобретать прогрессивно расширяющийся запас информативных репрезентаций Собственного Я и объекта. Пациент может постепенно начинать проводить различие между чувствами, иными чем просто тревога, ярость и душевный подъем, а также давать названия различным до сих пор лишь смутно осознаваемым впечатлениям. Когда аналитик переводит разделяемое эмоциональное переживание в слова в своем эмпатическом описании, используемые слова также становятся разделенными и ка-тектированными смыслом, полученным от данного переживания. При успешном протекании этот процесс будет постепенно наращивать структурные и репрезентативные элементы, требуемые для вторичного процесса мышления, а также для интеграции информативных репрезентаций Собственного Я и объекта с индивидуальными образами Собственного Я и объекта.

Эмпатизирование пациенту часто ошибочно понимается как простое рассказывание пациенту, как аналитик понимает это, на манер «это, по всей видимости, должно было причинить вам боль», или когда аналитик просто повторяет то, что только что сказал пациент. Однако если переживание пациента, которое должно быть понято, не «прошло через» аналитика в форме подлинно информативной идентификации и ее вторичной проработки, у передаваемого аналитиком понимания отсутствует та близость для пациента, которая может проистекать лишь от разделяемого понимания, а также от бросающей вызов новизны, требуемой для начала структурообразующей идентификации.

Эмпатическое описание также не следует путать с конфронтацией, которая является не эмпатически представляемой моделью для идентификации, но вмешательством, в котором пациента просят смотреть в лицо чему-либо, чего он хочет избежать. Нелегко конфронтировать пациента, с которым еще не сформирован терапевтический альянс, и поэтому в работе с пограничными пациентами конфронтации следует использовать лишь при таких обстоятельствах, когда пациент представляет практическую угрозу (Buie and Adler, 1973). Для обеих сторон аналитических взаимодействий конфронтация легко приобретает привкус призывания пациента признаться или даже доказывания некоторой его виновности. Те конфронтации, которые в первую очередь предназначены для того, чтобы показать пациенту, как он искажает реальность или пренебрегает ею, находятся в постоянной опасности выродиться в простое нравоучение по поводу «реальности». В таких случаях аналитик, подобно любым моралистам, склонен считать, что ему известен правильный взгляд на вещи и что он во имя хорошего дела имеет право причинять боль пациенту.

Эмпатизирование аналитика своим пациентам означает подлинный интерес к способу переживания пациента, а не похвалу или критику такого переживания. Передаваемое должным образом эмпатическое понимание уважает автономию пациента и не включает в себя выражения симпатии, поддержки или утешения. Хотя в эмпатизировании наличествует эволюционное удовольствие, эмпатическое описание не включает в себя удовлетворение инфантильных трансферентных потребностей пациента. Не делается никаких попыток избегать фрустраций или же собирать их для пациента. Фрустрации будут повторяться, и пациенту придется научиться их выносить, а также обращаться с ними посредством постепенно возникающих внутренних структур, модели для которых были даны аналитиком как новым эволюционным объектом, чьи функции, в конечном счете, как можно надеяться, будут заменены новой структурой. Фазово-специфически чуткое отзеркаливайие структурных достижений пациента будет, как правило, в достаточной мере передаваться посредством непрерывного наличия генеративного интереса аналитика к возобновленному психическому развитию своего взрослого пациента.

Эмпатическое описание внутреннего переживания пограничного пациента заранее предполагает, что аналитик способен осознавать и переносить те чувства и фантазии, которые пробуждаются в нем как отклики на интенсивные и амбивалентно флуктуирующие, вербальные и невербальные коммуникации и послания пациента. Предполагается, что для использования этих откликов аналитик временно отождествляется со способом переживания пациента, и, наконец, от аналитика ожидается облечение этого разделенного переживания в слова как можно более точным и эмпатичным образом. На первый взгляд, такая последовательность событий имеет сходство с концепцией функции контейнера у аналитика, разработанной Бионом (1959). Однако имеются фундаментальные различия между взглядами Биона и моими: Бион считает, что психика аналитика становится контейнером для нежеланных и проецируемых частей психики пациента, которые аналитику приходится терпеть и видоизменять, пока они не смогут быть возвращены пациенту в форме интерпретаций. В моей концептуализации задача аналитика рассматривается исключительно как проблема толерантности и работы со своими собственными чувствами и фантазиями. Хотя чувства и фантазии аналитика возникают в качестве откликов на тотальность намеков и посланий, воспринимаемых от пациента, являясь поэтому информативными о последнем, они суть продукты его собственной психики, а не чьей-либо еще. Аналитику приходится иметь дело с этими собственными чувствами и фантазиями как откликами на послания пациента, а также на собственные активированные прошлые и текущие потребности и желания. «Контейнирование» этих чувств и фантазий требует, чтобы аналитик воздерживался от их отреагирования, пытаясь вместо этого использовать их информативно относительно себя и пациента, пока интегра-тивное понимание не сможет быть передано пациенту в форме эмпатического понимания или интерпретации.