Читать онлайн «ПСИХИКА И ЕЕ ЛЕЧЕНИЕ: Психоаналитический подход». Страница 63

Пациент как текущий обьект

Пациенты всех категорий, независимо от уровня патологии, представляют собой профессиональный объект для аналитика. Как таковой пациент является для аналитика работодателем и источником дохода, которого тот со своей стороны согласился обеспечить своими экспертными услугами. Кроме того, пациент представляет собой объект профессиональных и научных интересов аналитика, дающий ему возможность углубить свое понимание развития и функционирования человеческой психики и, таким образом, улучшить свою профессиональную подготовку и компетенцию. К этим менее непосредственным личностным аспектам", неотъемлемо присутствующим в любой психоаналитической работе с пациентами, будут добавляться те рациональные факты и информация о пациенте, которые определяют его как человека с «реально существующей» историей.

Будет ли аналитик в состоянии, помимо этих в большой мере рациональных и связанных с фактами аспектов взаимоотношений, воспринимать пациента как нынешнего участника в совместной работе, зависит от того, приносит ли пациент с собой во взаимоотношения ранее устано-вившуюся способность к эмоционально значимому сотрудничеству с другими людьми. Как подчеркивалось выше, такая способность требует, чтобы пациент достиг константности Собственного Я и объекта в своем развитии. Такое состояние дел в значительной степени ограничивает потенциальное наличие надежного сотрудничества категорией пациентов с патологиями невротического уровня. Уже имеющаяся у невротических пациентов способность к установлению текущих рабочих взаимоотношений в целом вскоре станет сочетаться и частично пропитываться появляющимися личными трансферентными ожиданиями, в которых пациент все в большей мере предлагает себя аналитику в качестве «ребенка». Правильное понимание аналитиком фазово-специфических посланий пациента и его успешная презентация себя в качестве нового эволюционного объекта для пациента могут затем способствовать установлению должного терапевтического альянса, как было описано в предыдущем разделе.

Хотя в ходе успешного аналитического лечения пограничные пациенты могут постепенно выстраивать структуры, требуемые для установления константности Собственного Я и объекта, до тех пор пока преобладает пограничная организация, текущая привязанность этих пациентов к аналитику склонна ограничиваться безличностными аспектами взаимоотношений, а также фактическим и рациональным знанием о работе с этими пациентами как о более или менее интересных профессиональных случаях. До тех пор пока пациент не способен воспринимать себя как личность, он также не может представлять себя как личность аналитику. Вместо этого эмоциональная значимость лечебных взаимоотношений для аналитика склонна ограничиваться и сосредоточиваться в тех областях, где пациент не только ищет объект, но и представляет себя в качестве объекта. На своем уровне привязанности можно наилучшим образом устанавливать контакт с пограничным пациентом и понимать его как эволюционно задержавшегося в развитии «ребенка» в идиосинкразически нарушенных взаимоотношениях с функциональным объектом, который все еще в основном представляет отсутствующие части дефективного Собственного Я пациента. Как будет рассматриваться позднее, такое отсутствие осмысленных текущих взаимоотношений с пациентом налагает особое бремя на аналитика и увеличивает его уязвимость со стороны контрпереносных развертываний в восприятии себя и пациента.

Ограничение текущего элемента безличностным и рациональным в представлении аналитика о пациенте как правило еще более усиливается в восприятии аналитиком своих психотических пациентов. Из-за частого тотального отвержения аналитика как либидинозного объекта такими психотическими пациентами аналитик чувствует себя покинутым, что подталкивает его к установлению хоть какого-нибудь диалога между собой и пациентом. Позднее, в соответствующем контексте, мы вернемся к различным результатам таких попыток.

Возрастающая текущая наполненность у обеих сторон в восприятии друг друга как правило характеризует успешное аналитическое лечение. Структурообразующие взаимодействия в лечении пациентов с более тяжелыми патологиями, чем невротические, когда они успешны, могут сделать возможным достижение константности Собственного Я и объекта с сопутствующей способностью к текущим рабочим взаимоотношениям между индивидами. Когда она установлена, текущая привязанность, включающая значимое и приносящее удовлетворение сотрудничество между пациентом и аналитиком, вероятно,будет усиливаться и расширяться, в то время как трансферент-ные аспекты взаимоотношений прогрессивно затухают. Это главным образом предстает как результат влияния аналитика как нового эволюционного объекта на формирование задержавшихся новых психических структур для пациента, включающих в себя, в конечном счете, интерна-лизованные нормы и идеалы.

Под этим выражением я подразумеваю сохранившиеся инфантильные и детские аспекты в личности пациента, которые обусловлены задержками и регрессиями к различным стадиям формации его психики. Однако, используя метафору, возможно различать в пациенте «детей» двух типов, которые я называю трансферентный ребенок и развивающийся ребенок. В то время как проявления первого ребенка склонны довольно скоро заявлять о себе и доминировать на психоаналитической сцене, второй из них может вначале быть всего лишь потенциально возможным во многих формах фиксированной психопатологии. Образы обоих этих детей будут формироваться в психике аналитика в основном как результат его накапливающегося комплиментарного и эмпатического понимания способа восприятия пациентом себя и своих объектов. Как будет видно, с этими двумя детьми в пациенте аналитик будет сталкиваться и устанавливать связи совершенно различным образом в ходе своей работы с пациентом.

Трансферентный ребенок принадлежит полностью к прошлым эволюционным объектам пациента, хотя, не осознавая этого, он пытается постоянно воссоздавать их в своем образе аналитика. Трансферентный ребенок в пациенте не имеет и не может иметь каких-либо других объектов, кроме своих образов первоначальных объектов, и поэтому способен лишь к повторению с ними анахронических взаимодействий, в которых ничего не будет изменяться или не сможет быть изменено. Трансферентный ребенок повторяет и продолжает неудавшиеся эволюционные взаимодействия, на которых застрял пациент или его части. Объектам тех взаимодействий не удалось помочь ему достигнуть той точки в своем развитии, где он был бы в состоянии обходиться без них и выбирать собственные новые объекты. Каковы бы ни были причины этого, Трансферентный ребенок эмпирически достиг конечной точки своего развития. У него нет потребности изменяться, а также нет мотива или возможности возобновления развития. Он лишь способен и мотивирован к повторению и продолжению тех эволюционных взаимодействий, которые не смогли пойти далее и которые представляют единственные известные ему способы объектной привязанности. Вот почему ему не смогли бы помочь и новые родители, независимо оттого, сколь бы любящими и хорошими они ни были; его значимые другие могут быть лишь реинкарнациями тех эволюционных объектов, которые потерпели неудачу и таким образом содействовали в создании его таким, каков он есть. Он является не только продуктом неудачи, но и ее персонификацией, состоянием дел, которое не может быть изменено без того, чтобы не разрушить его.

Развивающийся ребенок по большей части представлен остающимися потенциальными возможностями пациента для психического роста, равнозначными его более или менее сохранившейся отзывчивости на новый эволюционный объект при условии, что последний занимает фазово-специфическую позицию и обладает требуемым авторитетом. Как указывалось ранее, эти качества эволюционного объекта обеспечиваются для аналитика трансферентным ребенком в пациенте, хотя для этой части пациента – лишь для целей повторения. Развивающийся ребенок будет после его активации, признания и эмпирического принятия становиться «аналитическим ребенком», с которым будут начаты и продолжены возобновленные эволюционные взаимодействия.

Хотя оба «ребенка» являются аспектами пациента, которые имеют отношение к потерпевшим неудачу и задержанным областям его психического развития, трансферен-тный ребенок представляет собой результат этой неудачи с фиксированными паттернами и способами переживания, в то время как развивающийся ребенок большей частью представляет неосуществившиеся аспекты развития, которые не материализовались. Чем больше та психическая структура, которая развилась до и вне эволюционной остановки пациента, тем в большей мере эта структура склонна поддерживать развивающегося ребенка в пациенте. Таким образом, в то время как у психотических пациентов характерным образом отсутствует инсайт вглубь своего состояния, а также какое-либо длительное желание изменения, пограничные пациенты, как правило, знают, что что-то у них не в порядке и обычно, будучи не в состоянии определить это вполне ясным образом, ищут помощи в связи с этим нечто по собственной инициативе. Невротические пациенты с достигнутой константностью Собственного Я и объекта постоянно хорошо осознают недостаточную интеграцию своего мира переживаний, показывая сознательную мотивацию к предпринимаемой попытке изменения, а также способность к развитию терапевтического альянса со своими аналитиками. Я кратко рассмотрю несколько относящихся к делу моментов в связи с этими двумя аспектами ребенка в пациенте; первый аспект склонен исчезать, а второй, которому оказывают поддержку, – расти в успешных психоаналитических взаимодействиях.