Читать онлайн «Глазные болезни: конспект лекций». Страница 25

Если процесс прогрессирует, развивается вторичная атрофия зрительного нерва, выражающаяся в том, что диск становится белым, границы его – нечеткими, сосуды суживаются, особенно артерии, и больной слепнет.

Заболевание возникает как следствие воспалительного или застойного процесса в зрительном нерве, сопровождается прогрессирующим падением остроты зрения и характерной картиной глазного дна (побледнением диска зрительного нерва, сужением сосудов).

При первичной атрофии зрительного нерва границы диска четкие, а при вторичной – неотчетливые. Вторичная атрофия зрительного нерва наблюдается после папиллита или застойного соска, первичная – после ретробульбарного неврита, оптико-хиазмального арахноидита, при спинной сухотке.

Кроме того, вторичные атрофии зрительного нерва могут наступать вследствие многих заболеваний сетчатки воспалительного, дистрофического и посттравматического характера, а также ангиоциркуляторных расстройств. Возможна врожденная атрофия зрительного нерва.

Лечение. Средства, направленные на улучшение кровообращения и стимуляцию сохранившихся угнетенных нервных волокон (инъекции никотиновой кислоты, кислород под конъюнктиву, витамины В1, В12, В6, тканевая терапия, внутривенное введение глюкозы, глютаминовая кислота, лечение ультразвуком, ионофорез с цистеином и др.).

Глиома – первичная опухоль зрительного нерва. Встречается редко и только у детей дошкольного возраста. Заболевание характеризуется тремя основными признаками:

1) медленно увеличивающимся односторонним экзофтальмом;

2) снижением остроты зрения;

3) картиной застойного диска на глазном дне.

Ведущим симптомом является нередуктабельный (не уменьшающийся при надавливании на глазное яблоко) экзофтальм, который не изменяется при наклоне головы, напряжении, плаче. Выпячивание глаза бывает, как правило, прямо вперед, и лишь иногда наблюдается небольшое отклонение кнаружи, что обусловлено локализацией опухоли зрительного нерва в области мышечной воронки.

Опухоль может распространяться по зрительному нерву внутрь черепа, и тогда экзофтальма может не быть. В таких случаях диагностике помогает рентгенологическое исследование.

Дифференцировать глиому следует от экзофтальма при тиреотоксикозе, ангиоме орбиты и мозговой грыже.

Постановке диагноза помогают такие исследования, как рентгенография орбиты, черепа, канала зрительного нерва, ангиография. Радиоизотопная диагностика помогает исключить злокачественный процесс в орбите.

Вследствие характера ранящих предметов (таких, например, как деревянные палки, осколки стекла, частицы металла) ранения бывают чаще инфицированными и всегда относятся к тяжелым.

Роговичные прободные ранения характеризуются наличием раны, проходящей через все слои роговицы. Передняя камера мелкая, однако при хорошей адаптации краев раны, особенно при колотых ранениях, к моменту осмотра окулистом она может восстановиться. Офтальмотонус снижен. В связи с повреждением внутриглазных сосудов можно наблюдать гифему. Если возникло повреждение передней капсулы хрусталика, то появляется катаракта.

Склеральные прободные ранения нередко не видны и косвенно проявляются глубокой передней камерой и гипотонией глаза. Хрусталик повреждается реже, чем при ранениях роговицы. Одновременно с ранением склеры травмируются хориоидея и сетчатка. На глазном дне могут определяться разрывы сетчатки и кровоизлияния соответственно месту ранения склеры.

Корнеосклеральные ранения могут сочетать в своей клинической картине признаки роговичного и склерального ранений. При сквозных ранениях глазного яблока наряду с входным отверстием в роговице или склере может быть и выходное. Диагностируется оно чаще при офтальмоскопии по наличию разрыва сетчатки и кровоизлияний в направлении, противоположном входному отверстию.

Кроме того, в некоторых случаях наблюдается кровоизлияние в ретробульбарное пространство, проявляющееся экзофтальмом, болезненностью и ограничением подвижности глазного яблока.

Согласно схеме, предложенной Е. И. Ковалевским в 1969 г., по тяжести целесообразно делить прободные ранения на простые, сложные и осложненные.

Для простых прободных ранений различной локализации характерны адаптированные края без выпадения внутреннего содержимого глаза; для сложных (чаще встречающихся у детей) – выпадение и ущемление оболочки. Осложнения проникающих ранений проявляются в виде металлозов (сидероза, халькоза и др.), гнойного и негнойного воспаления, а также симпатической офтальмии.

Лечение. При резаных или колотых ранах с адаптированными краями длиной не более 2 мм оперативное лечение не проводится. Назначают антибиотики внутримышечно или перорально, ин-стилляции 30 %-ного раствора сульфацила в конъюнктивальный мешок. При локализации раны в центре роговицы показаны мид-риатики, на периферии или в области лимба – миотики. На глаз накладывается стерильная повязка. В течение четырех-пяти дней соблюдается постельный режим. Обязательно введение противостолбнячного анатоксина.

При более обширных и особенно осложненных ранениях под наркозом производят операцию. Перед операцией берется посев с конъюнктивы на флору и чувствительность ее к антибиотикам. В послеоперационном периоде проводится консервативное лечение с применением антибиотиков, кортикостероидов, витамино-и рассасывающей терапии по показаниям (кислород под конъюнктиву, ультразвук).

Внутриглазные магнитные инородные тела после установления их локализации удаляют с помощью электромагнита. Если инородное тело находится в передней камере или радужке, его удаляют через роговичную рану, в остальных случаях – диасклерально, по кратчайшему пути, с последующим наложением швов на рану склеры и диатермокоагуляцией вокруг нее. Неудаленные металлические магнитные и амагнитные инородные тела вызывают ме-таллозы, которые сопровождаются воспалительными и дистрофическими изменениями в сосудистом тракте, сетчатке, а также помутнением оптических сред глаза с постепенным падением зрения вплоть до слепоты. Оперированные больные в течение пя-ти—двенадцати дней в зависимости от локализации раны должны находиться на строгом постельном режиме и получать консервативную терапию.

При вялотекущем, не поддающемся терапии иридоциклите, который чаще встречается при корнеосклеральных ранениях с повреждением цилиарного тела, возникает опасность появления симпатического воспаления на здоровом глазу.

Симпатическое воспаление (офтальмия) может возникнуть в сроки от двух недель до нескольких лет с момента ранения другого глаза. Заболевание протекает по типу серозного или пластического вялотекущего увеита, а также в виде нейроретинита или смешанной формы болезни. Процесс проявляется умеренной пе-рикорнеальной инъекцией глазного яблока, пылевидными преципитатами на задней поверхности роговицы, задними синехиями, протекает с многократными рецидивами, чаще в виде пластического увеита со сращением и заращением зрачка. Исход заболевания – резкое снижение зрения, а нередко и слепота. Почти единственной профилактической мерой является своевременное (до десяти дней) удаление поврежденного глаза для сохранения зрения в неповрежденном глазу. При начавшейся симпатической офтальмии необходимо срочно вводить под конъюнктиву ежедневно или 2–3 раза в неделю 0,5–0,1 мл 1%-ного раствора гидрокортизона, назначать преднизолон (дексаметазон) внутрь по схеме в возрастной дозировке и антибиотики широкого спектра действия в сочетании с витаминами группы В.

На основании клинических, морфологических и функциональных данных тупые травмы по тяжести подразделяются на четыре степени (согласно В. В. Мишустину).

Тупые травмы первой степени характеризуются обратимыми повреждениями придатков и переднего отдела глаза, острота и поле зрения полностью восстанавливаются.

При тупых травмах второй степени наблюдается повреждение придатков, переднего и заднего отделов глазного яблока, возможны легкие остаточные явления, острота зрения восстанавливается не менее чем до 0,5, границы поля зрения могут быть сужены на 10–20°.

При тупых травмах третьей степени возможны более выраженные остаточные явления, стойкое падение остроты зрения в пределах 0,4–0,05, сужение границ поля зрения более чем на 20°.

Для тупых травм четвертой степени характерны необратимые нарушения целостности оболочек глаза, гемофтальм, повреждение зрительного нерва. Зрительные функции почти полностью утрачиваются.

Лечение. При внутриглазных кровоизлияниях показан прием внутрь рутина (витамина Р), аскорбиновой кислоты, хлористого кальция; при сотрясении сетчатки назначаются дегидратирующие средства (25 %-ный раствор сернокислой магнезии внутримышечно, 40 %-ный раствор глюкозы внутривенно и др.), витаминотерапия (внутрь и парентерально, особенно витамины группы В). Через несколько дней для рассасывания кровоизлияний назначают инъекции кислорода под конъюнктиву глазного яблока, ионо-гальванизацию с дионином или йодистым калием, ультразвук.