Читать онлайн «Госпитальная терапия: конспект лекций». Страница 16

Прогноз. Прогноз в отношении полного выздоровления неблагоприятен. Наименее благоприятен прогноз при обструктивных ХБ и ХБ с преимущественным поражением дистальных отделов бронхов, которое быстро приводит к развитию легочной недостаточности и формированию легочного сердца. Наиболее благоприятный прогноз при поверхностном (катаральном) ХБ без обструкции.

Пневмония – острое инфекционно-воспалительное заболевание, имеющее очаговый характер, при котором в патологический процесс вовлекаются респираторные отделы и интерстициальная соединительная ткань легких.

Классификация Е. В. Гембицкого (1983 г.).

По этиологии:

1) бактериальные (с указанием возбудителя);

2) ирусные (с указанием возбудителя);

3) корнитозные;

4) риккетсиозные;

5) микоплазменные;

6) грибковые;

7) смешанные;

8) инфекционно-аллергические;

9) неустановленной этиологии.

По патогенезу:

1) первичные (самостоятельный острый воспалительный процесс);

2) вторичные (осложнение болезней сердечно-сосудистой системы с нарушением кровообращения в малом круге, хронические болезни почек, системы крови, обмена веществ, инфекционные болезни или развиваются на фоне хронических заболеваний органов дыхания).

Клинико-морфологическая характеристика:

1) паренхиматозные (для пневмококковой пневмонии): крупозные; очаговые;

2) интерстициальные.

По локализации и протяженности: односторонние; двусторонние. По тяжести: крайне тяжелые; тяжелые; средней тяжести; легкие и абортивные. По течению: острые; затяжные (рентгенологическое и клиническое разрешение пневмонии).

Этиология. Большинство пневмоний имеет инфекционное происхождение. Пневмонии аллергические и обусловленные действием физических или химических факторов встречаются редко. Бактериальные пневмонии диагностируются чаще у лиц среднего и пожилого возраста; вирусные пневмонии – у молодых. В этиологии первичных бактериальных пневмоний ведущая роль принадлежит пневмококкам. В период эпидемии гриппа возрастает роль вирусно-бактериальных ассоциаций (чаще стафилококков), а также условно-патогенных микроорганизмов.

При вторичных пневмониях ведущую этиологическую роль играют грамотрицательные бактерии (клебсиелла пневмонии и палочка инфлюэнцы); в возникновении аспирационных пневмоний велико значение анаэробной инфекции.

Патогенез. Инфекционный возбудитель попадает извне в респираторные отделы легких через бронхи: ингаляционно и аспирационно (из носо– или ротоглотки). Гематогенным путем возбудитель попадает в легкие преимущественно при вторичных пневмониях или при тромботическом генезе пневмоний. Лимфогенное распространение инфекции с возникновением пневмонии наблюдается лишь при ранениях в грудную клетку.

Имеется также эндогенный механизм развития воспаления в легочной ткани, обусловленный активацией микрофлоры, находящейся в легких. Роль его велика при вторичных пневмониях.

Развитию пневмонии способствуют неблагоприятные факторы внешней и внутренней среды, под влиянием которых происходят снижение общей неспецифической резистентности организма (подавление фагоцитоза, выработки бактериолизинов и пр.) и подавление местных защитных механизмов (нарушение мукоцилиарного клиренса, снижение фагоцитарной активности альвеолярных макрофагов и нейтрофилов и др.).

Существенное значение в патогенезе пневмоний придается также аллергическим и аутоаллергическим реакциям. Сапрофиты и патогенные микроорганизмы, становясь антигенами, способствуют выработке антител, которые фиксируются на клетках слизистой оболочки дыхательных путей, где происходит реакция антиген – антитело, которая приводит к повреждению тканей и развитию воспалительного процесса.

При наличии общих антигенных детерминант микроорганизмов и легочной ткани или при повреждении легочной ткани вирусами, микроорганизмами, токсинами и токсичными веществами, приводящем к проявлению ее антигенных свойств, развиваются аутоаллергические процессы. Эти процессы способствуют более длительному существованию патологических изменений и затяжному течению болезни.

Клиническая картина. Основные синдромы:

1) интоксикационный (общая слабость, разбитость, головные и мышечные боли, одышка, сердцебиения, бледность, снижение аппетита);

2) синдром общих воспалительных изменений (чувство жара, озноб, повышение температуры тела, изменение острофазрвых показателей крови: лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, уровня фибриногена, α2-глобулинов, появление С-реактивного белка);

3) синдром воспалительных изменений легочной ткани (появление кашля и мокроты, укорочение перкуторного звука), усиление голосового дрожания и бронхофонии, изменение частоты и характера дыхания, появление влажных хрипов, рентгенологические изменения;

4) синдром вовлечения других органов и систем.

Степень выраженности этих проявлений характеризует тяжесть течения пневмонии (см. табл. 11).

Таблица 11

Симптомы и течение пневмонии

На различных этапах течения пневмонии клиническая картина может изменяться от присоединения тех или иных осложнений: легочных и внелегочных. Легочные: абсцедирование; плеврит (пара– и метапневмонический), реже – эмпиема плевры; присоединение астматического компонента, возможно формирование отека легких и развития острой дыхательной недостаточности. Внелегочные осложнения: инфекционно-токсический шок (с явлениями острой сосудистой, острой левожелудочковой и почечной недостаточности, изъязвлениями слизистой оболочки пищеварительного тракта и кровотечением, развитием диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови; инфекционно-аллергический миокардит; инфекционный эндокардит; перикардит; менингит или менингоэнцефалит; нефрит; гепатит. При тяжелом течении крупозной пневмонии возможно развитие интоксикационных психозов, а при сливных тотальных пневмониях – острого легочного сердца.

Основные жалобы больного пневмонией: на кашель, выделение мокроты, боли в грудной клетке, усиливающиеся при дыхании и кашле, одышку, нарушение общего самочувствия, повышение температуры тела.

Кашель может быть сухим или с выделением мокроты (слизистой, слизисто-гнойной, гнойно-слизистой, кровянистой).

«Ржавая» мокрота характерна для крупозной пневмонии, кровянистая – для пневмоний, вызванных клебсиеллой (палочка Фридлендера) и вирусной пневмонии; гнойная кровянистая мокрота свидетельствует о пневмонии стрептококкового генеза. Упорный кашель с небольшим количеством слизисто-гнойной мокроты наблюдается при микоплазменных пневмониях, для которых также характерно чувство саднения в горле.

Боль в боку, усиливающаяся при глубоком дыхании и кашле, характерна для крупозной пневмококковой пневмонии, а также вовлечения в патологический процесс плевры. При локализации пневмонии в нижних отделах легких и вовлечении в процесс диафрагмальной плевры боль может иррадиировать в брюшную полость, симулируя картину острого живота. Если в процесс вовлечен верхний или нижний язычковый сегмент левого легкого, боли локализуются в области сердца.

У 25 % больных жалоба на одышку является одной из основных, особенно при пневмонии, развившейся на фоне хронических заболеваний органов дыхания и сердечной недостаточности. Выраженность одышки нарастает параллельно нарушению общего самочувствия. Симптомы выраженной интоксикации наиболее характерны для корнитозной и микоплазменной пневмоний, наблюдаются и при стафилококковых, гриппозных и пневмококковых (крупозных) пневмониях.

Больного могут беспокоить озноб и повышение температуры тела до фебрильной. На общем фоне интоксикации и фебрильной температуры появляются местные симптомы.

Диагностика. Для постановки этиологического диагноза имеет значение правильная оценка симптомов заболевания в самом его начале. Осиплость голоса или невозможность разговаривать характерны для пневмоний, вызванных вирусом парагриппа.

Слезотечение, резь в глазах, боль в горле при глотании, обильное выделение из носа без изменения других отделов дыхательных путей встречаются при пневмониях, вызванных аденовирусом.

Наиболее значимым для диагноза является наличие синдрома воспалительных изменений легочной ткани. Этот синдром составляют следующие симптомы:

1) отставание при дыхании пораженной стороны грудной клетки;

2) укорочение перкуторного звука в области проекции поражения на большем или меньшем протяжении;

3) усиление голосового дрожания и бронхофонии в той же зоне;

4) изменение характера дыхания (жесткое, бронхиальное, ослабленное и т. п.);