Читать онлайн «Гинекология». Страница 92

2–й этап – УЗИ; проводится не только для исключения или подтверждения наличия патологии половых органов, но и для исследования уретровезикального сегмента, а также состояния уретры у больных со стрессовым недержанием мочи. Рекомендуется также УЗИ почек.

При абдоминальном сканировании оценивают объем, форму мочевого пузыря,о количество остаточной мочи, исключают патологию мочевого пузыря (дивертикулы, камни, опухоли).

Рис. 18.16. Вагинальные конусы и шары для укрепления тазового дна

3–й этап – комбинированное уродинамическое исследование (КУДИ) – инструментальный метод исследования с помощью специальной аппаратуры, который позволяет диагностировать тип недержания мочи. Особенно КУДИ показано при подозрении на комбинированные расстройства, когда необходимо определить преобладающий тип недержания мочи.

Показаниями для обязательного КУДИ являются:

1. отсутствие эффекта от проводимой терапии

2. рецидив недержания мочи после лечения

3. несовпадение клинических симптомов и результатов исследований.

КУДИ позволяет выработать правильную лечебную тактику и избежать неоправданных хирургических вмешательств.

Для лечения стрессового недержания мочи предложены многочисленные методы, которые объединены в группы: консервативные, медикаментозные, хирургические.

Консервативные и медикаментозные методы:

1. упражнения для укрепления мышц тазового дна;

2. заместительная гормонотерапия в климактерическом периоде;

3. применение α–симпатомиметиков;

4. пессарии, вагинальные конусы, шары (рис. 18.16);

5. съемные обтураторы уретры.

Хирургические методы. Из всех из вестных оперативных методик коррекции недержания мочи при напряжении наиболее эффективными оказались слинговые операции. Слинговые (петлевые) операции заключаются в наложении петли вокруг шейки мочевого пузыря. При этом предпочтение отдается малоинвазивным вмешательствам с использованием свободно располагающихся синтетических петель (TVT, TVT–O, TVT SECUR). Наиболее распространенной и миниинвазивной слинговой операцией является трансобтураторная уретровезикопексия свободной синтетической петлей (Transobturator vaginal tape – TVT–O). В ходе операции синтетическую петлю из пролена проводят из разреза передней стенки влагалища в зоне средней уретры через запирательное отверстие на внутреннюю поверхность бедра – ретроградно (рис. 18.17, 18.18).

Рис. 18.17. Синтетическая петля для проведения TVT–0 

Периуретральные инъекции – малоинвазивный метод лечения недостаточности сфинктера мочевого пузыря, заключающийся во введении в ткани особых веществ, облегчающих закрытие мочеиспускательного канала при повышении внутрибрюшного давления (коллаген, аутожир, тефлон).

Консервативные методы лечения возможны при легкой степени недержания мочи или наличии противопоказаний к хирургическому методу.

Сложности в выборе метода лечения возникают при сочетании недержания мочи с опущением и выпадением половых органов. Пластика передней стенки влагалища как самостоятельный вид операции при цистоцеле и стрессовом недержании мочи неэффективна; ее необходимо сочетать с одним из видов антистрессовых операций.

Выбор метода хирургического лечения при пролапсе матки зависит как от возраста пациентки, наличия и характера патологии внутренних половых органов (матки и ее придатков), так и от возможностей хирурга, выполняющего операцию. Могут быть осуществлены различные операции: влагалищная гистерэктомия, вагинальная экстраперитонеальная кольпопексия с использованием синтетических протезов, сакровагинопексия. Но все эти вмешательства необходимо сочетать с одним из видов слинговых (петлевых) операций.

Нестабильность детрузора, или гиперактивный мочевой пузырь, проявляется недержанием мочи. При этом у пациенток происходит непроизвольное отхождение мочи при императивном (безотлагательном) позыве на мочеиспускание. Характерными симптомами гиперактивного мочевого пузыря также являются учащенное мочеиспускание и никтурия.

Основной метод диагностики гиперактивного мочевого пузыря – уродинамическое исследование.

Лечение гиперактивного мочевого пузыря проводится антихолинергическими препаратами – оксибутинин (дриптан), толтеродин (детрузитол), троспия хлорид (спазмекс), солифенацин (везикар), трициклическими антидепрессантами (имипрамин) и тренировкой пузыря. Всем пациенткам в постменопаузе одновременно проводится ЗГТ: свечи с эстриолом (местно) или препараты системного действия – в зависимости от возраста.

Рис. 18.18. Схема установки синтетической петли TVT–0

При безуспешных попытках консервативного лечения необходимо адекватное хирургическое вмешательство для ликвидации стрессового компонента.

Комбинированные формы недержания мочи (сочетание нестабильности детрузора или его гиперрефлексии со стрессовым недержанием мочи) представляют сложности при выборе метода лечения. Нестабильность детрузора может быть выявлена также у больных в разные сроки после антистрессовых операций как новое расстройство мочеиспускания.

Свищ (fistula) – искусственный ход, образовавшийся между двумя смежными полыми органами или полыми органами и наружными кожными покровами.

Генитальные свищи – одно из наиболее тяжелых заболеваний у женщин, приводящих к полиорганным нарушениям, длительной и стойкой утрате трудоспособности; кроме того, они связаны с тяжелыми моральными и физическими страданиями, способствуют нарушению менструальной и репродуктивной функции, ограничивают социальную активность.

Генитальные свищи – патология сложная и многогранная, объединяющая фистулы половых органов и тазовой клетчатки с кишечником, мочевой системой, передней брюшной стенкой. Генитальные свищи являются результатом не только гинекологических и акушерских вмешательств, но и осложнением гнойно–воспалительных заболеваний придатков матки или одним из исходов послеоперационных осложнений.

Истинная частота генитальных свищей неизвестна. Это связано с тем, что лечение таких больных осуществляется в различных стационарах (урологических, проктологических, общехирургических, гинекологических).

Существует множество классификаций генитальных свищей. На практике гинекологи наиболее часто встречаются с двумя вариантами свищей: кишечно–генитальными и мочеполовыми.

Кишечно–генитальные свищи, при которых свищевой ход соединяет любой отдел кишечника с половыми органами, составляют 49,3% всех генитальных свищей. Различают прямокишечно–влагалищные, толстокишечновлагалищные, тонкокишечно–влагалищные, промежностно–кишечные, придатково–кишечные и сложные кишечно–генитальные свищи. Наиболее часто кишечно–генитальные свищи бывают травматического происхождения или возникают в результате воспалительных процессов.

Прямокишечно–влагалищные свищи наиболее часто формируются в результате акушерской травмы – разрыва промежности III степени при родах (крупный плод, тазовое предлежание, наложение акушерских щипцов, плодоразрушающие операции). Возможно возникновение прямокишечно–влагалищных свищей вследствие гинекологических, проктологических операций, насильственной травмы.

Наиболее часто прямокишечно–влагалищные свищи травматического генеза бывают низкого и среднего уровня, располагаются на задней или заднебоковой стенке влагалища и открываются в анальном канале или области сфинктера прямой кишки. Свищи бывают малых (точечные) и больших (более 1 см) размеров.

При точечных свищах больных беспокоит непроизвольное отхождение газов из влагалища, при свищах больших размеров – недержание газов и кала, жжение, зуд во влагалище вследствие мацерации слизистой оболочки вокруг свища, а также кольпита. Часто прямокишечно–влагалищные свищи сочетаются с грубой рубцовой деформацией промежности и задней стенки влагалища, несостоятельностью тазового дна и сфинктера прямой кишки.

Высокие прямокишечно–влагалищные свищи образуются на 7–9–е сутки после гинекологических или проктологических операций вследствие несостоятельности швов на кишке. Проявляются подобные свищи отхождением газов и кала из влагалища, болями внизу живота, лихорадкой, интоксикацией, гнойными обильными выделениями из влагалища. Свищевой ход может располагаться в инфильтрате.