Читать онлайн «Гинекология». Страница 22

В послеоперационном периоде проводят туалет наружных половых органов и санацию влагалища растворами антисептиков. После ушивания мочевого пузыря и при сохраненной целостности уретры в мочевой пузырь вводят катетер на 14–15 дней и назначают уросептики.

Последствия повреждений мочеполовых органов

Весьма разнообразны, что обусловлено локализацией травмы (повреждения влагалища, уретры, мочевого пузыря или их сочетание), которая приводит к облитерации упомянутых структур, а также мочеполовым свищам. Как правило, пациентки с мочеполовыми свищами жалуются на подтекание мочи из влагалища, а при цистостоме – на отсутствие самостоятельного мочеиспускания. Со временем у пациенток с мочеполовыми свищами в результате раздражения мочой слизистой оболочки влагалища развиваются тяжелые формы кольпита, иногда с образованием мочевых камней в области свища. Девочек пубертатного возраста с облитерациями влагалища беспокоят циклически повторяющиеся боли внизу живота, связанные с формированием гематокольпоса и (или) гематометры, что нередко требует срочного оперативного вмешательства. В случае присоединения инфекции и развития пиометры, пиокольпоса приходится прибегать к экстирпации матки с трубами.

Еще одним постоянным симптомом последствий урогенитальных повреждений являются неврозоподобные расстройства в виде депрессии и тревоги, ощущение собственной неполноценности.

Диагностика последствий урогенитальной травмы включает сбор анамнеза, осмотр наружных половых органов, зондирование влагалища, ректально–абдоминальное исследование. Достоверным методом диагностики непроходимости влагалища, приводящей к гематокольпосу, является УЗИ. При отсутствии гематокольпоса точно определить локализацию и протяженность облитерации влагалища по данным УЗИ не удается. В такой ситуации показана МРТ органов малого таза.

Для выявления стриктур мочевыводящих путей наиболее информативна цистоуретроскопия. Уретро– и пузырно–влагалищные свищи можно обнаружить при одновременном использовании двух эндоскопов, один из которых вводят в уретру, а другой – через цистостому в мочевой пузырь. Достаточно информативна и цистоуретрография, позволяющая выявлять не только мочеполовые свищи, но и уменьшение вместимости мочевого пузыря, его деформацию, а также пузырно–мочеточниковый рефлюкс.

Лечение последствий урогенитальных повреждений – серьезная проблема в связи с достаточно сложной анатомией. Наиболее сложная ситуация при сочетанных повреждениях влагалища, уретры и мочевого пузыря. Хирургическую коррекцию урогенитальной патологии можно проводить в один или несколько этапов. Одноэтапное оперативное вмешательство выполняют, если возможна реконструкция влагалища и уретры из одного доступа (например, промежностного). Если одноэтапная реконструкция при множественных урогенитальных повреждениях слишком травматична, операцию проводят в 2–3 этапа, используя не только промежностный, но и заднесагиттальный параректальный и (или) трансвезикальный доступы. Подобные операции осуществляют высококвалифицированные специалисты в многопрофильных детских больницах.

После реконструкции половых путей во влагалище вводят тампон с вазелиновым маслом и водным раствором хлоргексидина на 3–5 сут, затем его меняют ежедневно в течение 3–4 дней, одновременно проводя санацию влагалища растворами антисептиков. С 6–7–го дня нужно обрабатывать линию швов кремом овестин, с 10–12–го дня выполнять профилактическое бужирование влагалища. После коррекции стриктур уретры и мочеполовых свищей в мочевой пузырь вводят уретральный катетер либо накладывают цистостому на срок от 3 до 16 сут (в зависимости от вида операции).

Эффективность и прогноз.

Приведенные способы обследования и оперативного лечения эффективны у 91,2% пациенток и создают предпосылки для восстановления менструальной и репродуктивной функций, а также для социальной адаптации больных. 

Нарушения менструального цикла могут быть одним из частых проявлений гинекологических заболеваний или их причиной. Несмотря на большие адаптационные возможности женского организма, в последнее десятилетие отмечается неуклонный рост нарушений репродуктивной функции.

Многообразие нозологических форм нарушений менструального цикла обусловлено его многоступенчатой регуляцией. Нейрогуморальная координация менструальной функции осуществляется вследствие согласованной работы коры больших полушарий, специфических отделов гипоталамуса, гипофиза, а также их взаимодействия с периферическими эндокринными органами, рядом экстрагипоталамических структур. Как правило, нарушения менструального цикла связаны с изменениями в системе регуляции репродуктивной функции либо в органах–мишенях.

Наряду с симптомами, характеризующими тот или иной вариант нарушения менструального цикла (аменорея, дисфункциональные маточные кровотечения, альгодисменорея), выделяют наиболее часто встречающиеся в практике нейроэндокринные синдромы – такие, как синдром Иценко–Кушинга, Шиена, Шерешевского–Тернера, поликистозных яичников, а также предменструальный, постгистерэктомический синдромы и синдром после тотальной овариэктомии (посткастрационный).

Аменорея – отсутствие менструации в течение 6 мес и более, является симптомом многих гинекологических заболеваний и синдромов. Помимо аменореи, могут быть и другие изменения менструальной функции, такие, как гипоменорея, опсоменорея и олигоменорея – соответственно скудные, короткие и редкие менструации.

Различают физиологическую, патологическую, ложную и ятрогенную аменорею.

Физиологическая аменорея – отсутствие менструации до периода полового созревания, во время беременности, лактации и в постменопаузе.

Патологическая аменорея – симптом гинекологических или экстрагенитальных заболеваний; может быть первичной и вторичной. Первичная аменорея – отсутствие первой менструации после 16 лет, вторичная – отсутствие менструации в течение 6 мес у ранее менструировавших женщин.

Ложная аменорея – отсутствие кровяных выделений из половых путей вследствие нарушения их оттока в связи е атрезией цервикального канала или пороком развития гениталий; при этом циклическая активность яичников не нарушена.

Ятрогенная аменорея наступает после гистерэктомии и тотальной овариэктомии. Она также может быть связана с приемом лекарственных средств (агонисты гонадотропинов, антиэстрогенные препараты). Как правило, после прекращения лечения менструации восстанавливаются.

Известно, что нейрогуморальная регуляция менструального цикла происходит с участием коры головного мозга, подкорковых структур, гипофиза, яичников, матки и представляет собой единое целое. Нарушение в каком–либо звене неизбежно отражается на других звеньях цепи. Аменорея любой этиологии (любого уровня поражения, кроме маточной формы) в конечном итоге приводит к гипоэстрогении и отсутствию овуляции. Гипоэстрогения, в свою очередь, сопряжена с гиперандрогенией, выраженность которой зависит от уровня поражения. Подобный дисбаланс половых гормонов определяет омужествление (вирилизм): характерное строение скелета, избыточное оволосение (гипертрихоз), оволосение по мужскому типу (гирсутизм), огрубение голоса, гипертрофию клитора, недоразвитие вторичных половых признаков.

В зависимости от преимущественного уровня поражения того или иного звена нейроэндокринной системы выделяют аменорею центрального генеза (гипоталамо–гипофизарную), яичниковую, маточную ее формы, аменорею, обусловленную патологией надпочечников и щитовидной железы. Это условное разделение имеет большое значение для выбора тактики лечения. Поражение на каждом из уровней регуляции менструального цикла и матки может быть функционального или органического генеза либо результатом врожденной патологии (табл. 9.1).

Таблица 9.1. Причины аменореи и уровень поражения репродуктивной системы Уровень поражения Характер изменений функциональные анатомические врожденная патология Центральный (гипоталамо–гипофизарный) Нервная анорексия, болезнь Иценко–Кушинга, гигантизм, гиперпролактинемия Синдром Шиена, гиперпролактинемия, аденома гипофиза Адипозо генитальная дистрофия Яичниковый Синдром поликистозных яичников, синдром истощения яичников, синдром резистентных яичников Поликистозные яичники, гормональноактивные опухоли яичников Дисгенезия гонад Надпочечниковый Повышенная выработка АКТГ Опухоли надпочечников, синдром Иценко–Кушинга Адреногенитальный Маточный Удаление базального слоя эндометрия при выскабливании Синдром Ашермана, генитальный туберкулез Синдром Рокитан– ского–Кюстнера